今天將出席在廣州舉行的“西部行”義務(wù)講學(xué)活動(dòng)，之后驅(qū)車(chē)趕到梅州搞調(diào)研。這些活動(dòng)都是落實(shí)強(qiáng)基層、建機(jī)制的工作。陳竺部長(zhǎng)在兩會(huì)期間說(shuō)過(guò)：縣級(jí)醫(yī)院擔(dān)負(fù)著70%，9億人的醫(yī)療任務(wù)，所以這一塊如果改革能夠出現(xiàn)突破，是非常利民惠民的。公立醫(yī)院改革的任務(wù)很重，我們把縣級(jí)醫(yī)院改革作為一個(gè)突破口。——非常精辟，非常正確！然而，竊以為，找到突破口不是問(wèn)題，關(guān)鍵就在：縣級(jí)醫(yī)院何以成醫(yī)改的突破口才是我們落實(shí)我們宏大理想要回答和解決的問(wèn)題！

    縣級(jí)醫(yī)院改革究竟缺什么？缺錢(qián)還是缺人？財(cái)政投入固然非常重要，但也不簡(jiǎn)單是財(cái)政問(wèn)題。整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，有人力資源的問(wèn)題，我國(guó)整個(gè)醫(yī)療資源總體比較短缺，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不是那么容易形成的。陳竺部長(zhǎng)說(shuō)過(guò)：我們這些年，一個(gè)是在基層醫(yī)療衛(wèi)生上“欠賬”太多，改革增加了投入；再一個(gè)公立醫(yī)院改革實(shí)在是太復(fù)雜了，有些工作路線還不是太清晰。陳竺坦誠(chéng)：公立醫(yī)院深層次的問(wèn)題，比如“四個(gè)分開(kāi)”，“治理結(jié)構(gòu)”等都不是特別簡(jiǎn)單的。

    然而，事實(shí)上，人們殊不知長(zhǎng)期以往制度給醫(yī)療體制種下的惡果如何根深蒂固，現(xiàn)在到“手術(shù)摘除”的時(shí)候，才感覺(jué)到棘手，才知道錯(cuò)綜復(fù)雜，“深水區(qū)”之難涉！“以藥養(yǎng)醫(yī)”這條毒藤上結(jié)滿惡果已經(jīng)與多方利益苦苦膠結(jié)在一起，更重要的是使政府漸漸淡忘了自己的責(zé)任！陜西神木和廣東高州提供了兩種不同的樣板，一個(gè)是政府投錢(qián)，一個(gè)是政府省錢(qián)。但是人們有沒(méi)有從民眾所期望的、醫(yī)院和醫(yī)生所期望的去想呢？

    神木模式是政府從財(cái)政拿錢(qián)補(bǔ)貼需方，讓醫(yī)院進(jìn)行效率的運(yùn)營(yíng)。政府提供近似全民醫(yī)療、報(bào)銷比例較高的醫(yī)療模式，病人看病自己掏的錢(qián)比較少，政府掏的錢(qián)比較多，到醫(yī)院看病的人就多了，醫(yī)生水平和收入也高了，這樣病人和醫(yī)生都高興。因此，人們?cè)u(píng)價(jià)：這取決于縣政府的財(cái)力和有沒(méi)有為老百姓分擔(dān)的態(tài)度。

    廣東高州市人民醫(yī)院，則是競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)�；�金的、按照市場(chǎng)規(guī)則去做的的典型，幾乎也是目前全國(guó)的縮影。高州的模式是政府沒(méi)有給錢(qián)，政府完全去行政化，不再干涉醫(yī)院的行政權(quán)、人事權(quán)和財(cái)權(quán)，完全放手讓院長(zhǎng)一人決定醫(yī)院事務(wù)，雖是公立醫(yī)院，但幾乎完全按照市場(chǎng)營(yíng)銷的法則去運(yùn)營(yíng)。同時(shí)醫(yī)院也大膽“創(chuàng)新”，大膽裁員節(jié)流，推出“薄利多銷”，做一些原本縣醫(yī)院不敢做也不給做的手術(shù)，同類手術(shù)的價(jià)格比省城大醫(yī)院明顯下降。營(yíng)銷做好了，病人多了，醫(yī)院收入也多了。但是與同級(jí)、同地區(qū)比價(jià)格并沒(méi)有明顯下降，因而造成一個(gè)誤區(qū)：政府“無(wú)為而治”也提供了一個(gè)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。人們就評(píng)價(jià)：重點(diǎn)在于政府愿不愿意放權(quán)。

    這兩種模式，眾說(shuō)紛紜，莫衷一是，即使如此轟動(dòng)，卻沒(méi)有權(quán)威部門(mén)敢于評(píng)價(jià)其可行性，只是在問(wèn)為什么不能移植。然而，南北各自跳著沒(méi)有音樂(lè)伴奏，沒(méi)有人伴舞的“獨(dú)腳舞”，是苦是樂(lè)，只有業(yè)內(nèi)人士知道。不管神木還是高州，他們既沒(méi)有“神”之處，也沒(méi)有“高”之處，他們根本沒(méi)有從體制與機(jī)制上傷筋動(dòng)骨，同樣是一條藤上的兩個(gè)苦瓜！何故？——“以藥養(yǎng)醫(yī)”依然，醫(yī)生價(jià)值沒(méi)有得以回歸。

    神木模式雖然是我們向往的，但是政府沒(méi)有如此“高尚”的執(zhí)政理念，畏懼背上沉重的包袱；高州模式雖然政府可以不投入，但政府的責(zé)任有何存？目前絕大多數(shù)醫(yī)院，包括縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展都是依靠醫(yī)院自己貸款，（縣）政府如涉入這項(xiàng)改革將扮演何種角色難以確定，不管神木模式還是高州模式難以在全國(guó)大范圍推廣。這就意味著，縣級(jí)醫(yī)院改革或許不會(huì)那么容易被突破。

    以藥養(yǎng)醫(yī)大家都知道帶來(lái)的惡果，但是當(dāng)要政府承擔(dān)補(bǔ)償?shù)臅r(shí)候，是否又踟躕不前呢？因此，藥品依然是將來(lái)想當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間醫(yī)院的主要收人來(lái)源。以縣級(jí)醫(yī)院為切人口，切除以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療“頑疾”也許是衛(wèi)生部的期待。但是利益面前，不管是部門(mén)利益還是個(gè)人利益，縣級(jí)醫(yī)院短期內(nèi)要使其真正脫離以藥養(yǎng)醫(yī)，可能還存在一定的難度，尤其是在部分縣級(jí)醫(yī)院背負(fù)一定債務(wù)的背景下，政府一時(shí)沒(méi)有勇氣面對(duì)如此“沉重”的包袱，只能讓藥品仍將是醫(yī)院的主要收入來(lái)源。

    當(dāng)前，基本藥物制度已經(jīng)基層衛(wèi)生院和社區(qū)中心全面鋪開(kāi)，表面上好像欣欣向榮，但實(shí)際上我們還是不敢面對(duì)新的困境，也因此使藥品“零差率”尚未敢延伸至縣級(jí)醫(yī)院。究其因，皆因如何補(bǔ)償困擾著縣政府。如果也像基層衛(wèi)生院一樣實(shí)行收支兩條線，就需要政府全部把它“背”起來(lái)。醫(yī)院可以把藥品這塊切掉，可是務(wù)級(jí)財(cái)政并沒(méi)有計(jì)劃來(lái)補(bǔ)貼這部分，這就是醫(yī)藥分家推了這么久還分不了的原因。

    目前縣級(jí)醫(yī)院的生存和發(fā)展確實(shí)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。最近由艾力彼公司做的全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院綜合實(shí)力排名就知道，即使是前100名，他們的差距甚遠(yuǎn)，實(shí)力總分值在3倍之遙，更不要說(shuō)其余萬(wàn)所縣級(jí)醫(yī)院了。雖然目前中央公立醫(yī)院改革突破口在縣級(jí)醫(yī)院，也給縣級(jí)醫(yī)院“大量”資金的投入，然而機(jī)制沒(méi)有形成，縣級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)的生存機(jī)制沒(méi)有形成，他們既沒(méi)有三級(jí)醫(yī)院豐富的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，也沒(méi)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更優(yōu)惠的政策，如何使群眾大病不出縣沒(méi)有有效的手段。生存都不能保證，發(fā)展又談何容易？

    覆蓋眾多人口的縣級(jí)醫(yī)院的改革，究竟該取道何種途徑，政府究竟在其中扮演何種角色？ 我們的目標(biāo)是使縣醫(yī)院達(dá)到二甲醫(yī)院水平，但實(shí)際上的問(wèn)題很多。就一個(gè)簡(jiǎn)單易行的信息化的建設(shè)，我們的政府就不愿意多投一分錢(qián)。其他的人才培養(yǎng)計(jì)劃同樣是畫(huà)餅充饑，大醫(yī)院支援小醫(yī)院，托管小醫(yī)院這樣一種醫(yī)療集團(tuán)的設(shè)想本來(lái)就是市場(chǎng)的產(chǎn)物，或者說(shuō)是一項(xiàng)可望不可及的事情，因?yàn)�，政府總想希望大醫(yī)院行駛一些公益性，事實(shí)上，我們沒(méi)有清楚地認(rèn)識(shí)到，公立醫(yī)院的公益性不是靠醫(yī)院來(lái)實(shí)現(xiàn)的，而是政府通過(guò)醫(yī)院來(lái)實(shí)現(xiàn)，這種“通過(guò)”就是一種實(shí)實(shí)在在的投入！雖然我們認(rèn)為政府向公立醫(yī)院“買(mǎi)”服務(wù)不可思議也很難聽(tīng)，但政府投入不足的時(shí)候也只能這樣做，還愛(ài)什么面子呢？

    我們總是希望醫(yī)療市場(chǎng)開(kāi)放能否把這個(gè)醫(yī)療費(fèi)用降下來(lái)，但是陳竺部長(zhǎng)已經(jīng)看到那只是一種奢想，他說(shuō)，要想“市場(chǎng)”將費(fèi)用降下來(lái)，比較說(shuō)，在很多國(guó)家，民營(yíng)醫(yī)院提供的往往是比較高端的服務(wù)。在基本醫(yī)療服務(wù)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，我想還是要靠公立醫(yī)院。從陳竺部長(zhǎng)的觀點(diǎn)可以看出：公立醫(yī)院如何讓出高端的空間給民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展還是一個(gè)值得探討的問(wèn)題！公立醫(yī)院如何提供基本醫(yī)療呢？無(wú)非就是政府勇于承擔(dān)責(zé)任！丹麥大使說(shuō)：美國(guó)就沒(méi)有這個(gè)勇氣！如果中國(guó)政府有閑錢(qián)的話，就學(xué)美國(guó)吧！