8月24日晚上海交通大學醫(yī)學院附屬第三人民醫(yī)院外科大樓3樓手術室火災事故發(fā)生后,引起各方高度關注,經公安、消防、衛(wèi)生部門認真查核,事故原因已基本查明,相關責任人已得到處理。
根據現場監(jiān)控錄像和多方調查,8月24日19時30分許,死者朱某因車禍被送入三院三樓1號手術室接受全麻下肢截除手術。手術室內共六名醫(yī)護人員,包括兩名手術醫(yī)生、兩名麻醉醫(yī)生、兩名護士。手術后期,一名麻醉醫(yī)生、一名護士離開手術室進行患者手術情況錄入。21時45分許,另一名護士發(fā)現隔壁2號手術室空氣凈化器起火,即取滅火器撲救,無果,趕到二樓用座機報告醫(yī)院總機室。同時火勢蔓延至1號手術室,另一名麻醉醫(yī)生離開1號手術室呼救并告知同事用手機報警,因煙霧很大無法返回手術室。兩名手術醫(yī)生繼續(xù)縫合傷口,后因照明斷電,煙霧濃重,在查明呼吸機工作正常(一般呼吸機停電后可自主工作半小時左右)后,而手術床在停電狀態(tài)下無法搬動,只得撤離現場尋求救援。經醫(yī)學專家論證,此時如緊急搬離病人,去除呼吸機,采用簡易呼吸器,即“捏皮球”方式輔助病人呼吸,手術室大量有毒氣體勢必進入病人體內,會導致嚴重后果。
市應急聯(lián)動中心21時56分接警后,迅速調派13輛消防車趕赴現場處置,首批消防力量5分鐘內趕到現場。根據醫(yī)院保安和醫(yī)務人員提供的信息,消防隊員進入三樓1號手術室發(fā)現被困患者,其呼吸軟管已脫落(事后發(fā)現其斷口呈熔融狀),將其抬至3樓樓梯口,經院方現場搶救無效死亡。在救援行動中,消防隊員與醫(yī)務人員將2樓30余名孕產婦、新生兒及陪護人員等成功疏散。經奮力撲救,火災于25分鐘后被撲滅。
經消防部門認定,起火原因為手術樓三樓2號手術室內北墻上方通電工作中的掛壁式空氣凈化器故障所致。經法醫(yī)尸檢,患者死因系一氧化碳中毒死亡。
火災發(fā)生后,公安、消防和衛(wèi)生部門立即成立火災事故調查小組。經調查認為,火災根源在于醫(yī)院在消防安全管理中存在薄弱環(huán)節(jié),手術室等特殊區(qū)域應急預案缺失,由此造成醫(yī)務人員應急反應能力不足。為此,已免去醫(yī)院分管消防安全的副院長陳愛東的職務,給予醫(yī)院院長方勇行政警告處分。
為舉一反三,消除火災隱患,杜絕類似事故再次發(fā)生,全市醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)正開展安全大檢查,重點檢查醫(yī)院手術室、重癥監(jiān)護病房、急診搶救室等特殊區(qū)域、重要部位和空氣凈化器等設施、設備,并開展針對性的消防模擬演練,提升火災應急能力。目前,醫(yī)院在手術室、ICU等特殊區(qū)域火災應急處置方面,缺少制度規(guī)范和實際演練,國際國內也缺少可借鑒的先例。為此,衛(wèi)生部門將牽頭會同消防部門,抓緊組織醫(yī)學、消防方面的專家,開展深入研究,盡快建章立制,并形成可操作的具體規(guī)范。同時,將積極研究醫(yī)院特殊部位消防演練的操作性辦法,既不影響醫(yī)院正常運行,又為火災等突發(fā)事件作好準備。從源頭上健全防范工作機制,切實維護患者的生命安全!段膮R報》
上一條·一個年輕醫(yī)生的墮落
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