減肥手術(shù)雖然可以給肥胖者帶來益處，但同時也可導(dǎo)致顯著的骨丟失。加州大學(xué)內(nèi)分泌科的Anne Schafer博士在一場由加州大學(xué)主辦的骨質(zhì)疏松研討會上稱，現(xiàn)有的證據(jù)提示，減肥手術(shù)后骨礦物質(zhì)密度下降會導(dǎo)致骨折風(fēng)險增加。最常用的減肥手術(shù)——Roux-en-Y胃旁路術(shù)后1年內(nèi)的骨丟失程度，與部分女性絕經(jīng)后5年內(nèi)的水平相當(dāng)。

    2011年梅奧醫(yī)院一項尚未發(fā)表的研究比較了277例減肥手術(shù)患者與年齡、性別匹配的當(dāng)?shù)厝巳旱墓钦郯l(fā)生率�；颊咴�1985~2004年期間接受減肥手術(shù)，其中94%為胃旁路術(shù)。結(jié)果顯示，82例患者術(shù)后共發(fā)生138例次骨折，骨折總發(fā)病率為對照人群的2.1倍，髖部、脊椎、腕部或手臂骨折發(fā)病率為對照人群的1.9倍。

    作者指出，一般而言，體重指數(shù)（BMI）偏高者的骨礦物質(zhì)密度亦高，而主動或被動的體重減輕均常伴隨骨丟失并增加骨折風(fēng)險。減肥手術(shù)導(dǎo)致骨丟失的原因很多，包括吸收不良引起的營養(yǎng)素缺乏、體重減輕使得骨骼負(fù)荷下降，以及脂肪分泌激素水平的改變等。

    目前有關(guān)減肥手術(shù)后骨丟失的數(shù)據(jù)絕大多數(shù)是針對Roux-en-Y胃旁路術(shù)，顯示該術(shù)式可誘發(fā)早期和持續(xù)的骨代謝增強和骨礦物質(zhì)密度下降。有關(guān)其他術(shù)式的數(shù)據(jù)較少，但有多項研究提示另一種吸收不良性減肥手術(shù)——膽胰分流術(shù)可能產(chǎn)生與胃旁路術(shù)相似的效果，可調(diào)性胃束帶術(shù)對于骨骼的影響可能較小。

    一項研究中，15例胃旁路術(shù)患者術(shù)后9個月內(nèi)總體髖部骨礦物質(zhì)密度下降了8%（J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004；89：1061-5）。另一項研究顯示，23例胃旁路術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)股骨頸骨密度下降了9%（J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008；93：3735-40）。還有一項納入42例患者的研究顯示，胃旁路術(shù)后1年內(nèi)椎骨骨密度和總體髖部骨密度分別下降了7%和10%（Obes. Surg.2009；19：41-6）。

    部分患者術(shù)前維生素D水平即已偏低，加之某些減肥手術(shù)旨在人為造成吸收不良，患者術(shù)后食量下降、食物種類改變，均可能加重維生素D缺乏�；颊咝g(shù)后甚至可能繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)或骨丟失，目前已有術(shù)后發(fā)生軟骨病的個案報告。

    Schafer博士基于其自身經(jīng)驗和內(nèi)分泌學(xué)會的指南，建議臨床醫(yī)生依據(jù)以下步驟處置減肥手術(shù)患者：

    術(shù)前檢查血清25-羥維生素D[25（OH）D]水平，對于水平偏低者術(shù)前給予藥物治療加以糾正。

    術(shù)后所有患者均應(yīng)每日服用多維元素，以確保微量元素的量能滿足機體需要。

    根據(jù)術(shù)前維生素D水平，在行吸收不良性減肥手術(shù)后囑患者服用維生素D3 800~2，000 IU/d，行限制性減肥手術(shù)后也可能需要服用。

    在吸收不良性減肥手術(shù)的術(shù)后隨訪中，前2年內(nèi)應(yīng)每6個月行鈣穩(wěn)態(tài)實驗室檢查[指標(biāo)包括鈣、白蛋白、磷酸鹽、肌酐、25（OH）D和甲狀旁腺激素]，之后每年檢查1次。接受了其他類型減肥手術(shù)的患者可能也需要接受該檢查。

    如果甲狀旁腺激素水平高而25（OH）D水平低，應(yīng)補充維生素D.如果甲狀旁腺激素水平高而25（OH）D水平正常，應(yīng)檢查24 h尿鈣，如果偏低則應(yīng)補鈣。

    鑒于減肥手術(shù)之所以誘發(fā)骨丟失，可能與肌肉量減少更甚于脂肪量下降，或脂肪分布改變有關(guān)，因此應(yīng)鼓勵患者多攝入蛋白質(zhì)和加強鍛煉。

    內(nèi)分泌學(xué)會建議對吸收不良性減肥手術(shù)患者基線時和之后每年行雙能X線骨密度檢查（DXA）。雖然尚無數(shù)據(jù)顯示這種監(jiān)測的確能改善預(yù)后，但Schafer博士認(rèn)為應(yīng)考慮對合適的患者在術(shù)前開展DXA檢查，并在術(shù)后每1~2年復(fù)查1次，結(jié)合年齡、既往骨折史等其他危險因素作出臨床判斷，為每例患者制訂出個體化的骨密度隨訪方案。

    所有減肥手術(shù)相關(guān)研究均采用DXA評估術(shù)后骨密度，然而顯著的體重下降可能導(dǎo)致DXA檢查結(jié)果出現(xiàn)偏倚。專家們達(dá)成的非正式共識是：研究中報告的骨密度下降是真實存在的，但我們在今后的研究中需要改用沒有偏倚的骨密度評估手段。