胸腔鏡治療Ⅰ型食管閉鎖獲成功

    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心微創(chuàng)外科日前實(shí)施胸腔鏡下Ⅰ期食管盲端外牽引-Ⅱ期食管端端吻合術(shù)，成功救治一例長(zhǎng)段型Ⅰ型先天性食管閉鎖患兒。由于該疾病病理解剖情況復(fù)雜，胸腔鏡下手術(shù)難度極大，文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，在此之前國(guó)際上僅荷蘭于2007年有成功報(bào)道。

    據(jù)了解，先天性食管閉鎖在新生兒期并不罕見。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)資料顯示，活產(chǎn)兒先天性食管閉鎖發(fā)病率為1/2000~1/4500，占新生兒消化道發(fā)育畸形第3位，僅次于肛門直腸畸形和先天性巨結(jié)腸。其中，Ⅰ型食管閉鎖定義為食管上下兩段不相連接，各成盲端，兩段間距離長(zhǎng)短不等，同氣管不相通連，無食管氣管瘺。此型較少見，占該疾病總數(shù)的4%~8%.既往新生患兒多在出生后數(shù)天內(nèi)死亡。近年來，由于新生兒手術(shù)、監(jiān)護(hù)水平提高和腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用，先天性食管閉鎖治愈率明顯提高，但病死率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然高居不下，尤其是長(zhǎng)段型食管閉鎖（食管上下兩段盲端距離較長(zhǎng)，至少≥4 cm），若不及時(shí)治療，極易引起患兒窒息、肺部感染，其手術(shù)治療是對(duì)新生兒外科的巨大挑戰(zhàn)。替代食管閉鎖段的手術(shù)方式有胃代食管術(shù)、回腸代食管術(shù)及結(jié)腸代食管術(shù)等，但由于器官組織學(xué)差異及術(shù)后結(jié)構(gòu)性張力增加，術(shù)后并發(fā)食管炎、食管巴雷特（Barrett）改變、萎縮性胃炎及吻合口瘺引發(fā)的繼發(fā)性肺炎危及新生患兒健康，甚至生命。

    男性患兒，入院年齡為2天，體重2510克，之前在外院已接受胃造瘺手術(shù)，因新生兒新生兒肺炎、呼吸性酸中毒、黃疸收住入院。經(jīng)影像食管造影檢查，該患兒被診斷為長(zhǎng)段型Ⅰ型食管閉鎖，食管盲端間距離為5 cm.傳統(tǒng)手術(shù)一般需先開胸行食管盲端牽引-胃造瘺，3周以后再行二期手術(shù)吻合。但兩次開放性手術(shù)使患兒創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，易引起肺部感染等并發(fā)癥。

    該醫(yī)學(xué)中心微創(chuàng)外科主任嚴(yán)志龍等在胸腔鏡下松解兩端食管盲端并縫線牽拉，通過牽引線穿出皮膚，以普通紐扣固定在胸壁上，術(shù)后每2-3天在紐扣下墊入一定厚度的橡膠墊以拉近盲端間距離（通過有效牽引，食管盲端能夠快速生長(zhǎng)，從而達(dá)到降低吻合口時(shí)的張力——Foker技術(shù)）。經(jīng)過兩周牽引，食管盲端間距離縮短，手術(shù)條件成熟，行Ⅱ期胸腔鏡下食管端端無張力吻合術(shù)。 患兒術(shù)后第3天脫離呼吸機(jī)，自主呼吸良好，生命體征平穩(wěn)，沒有肺部感染。術(shù)后一周食道造影檢查顯示，患兒食管吻合口暢通無狹窄、無漏，拔除胸腔引流管后，患兒無不適，恢復(fù)良好。

    嚴(yán)志龍總結(jié)，在本病例中術(shù)者結(jié)合Foker技術(shù)，胸腔鏡下行食管外牽引后食管端端吻合，并取得成功，提示胸腔鏡對(duì)于治療新生兒Ⅰ型食管閉鎖是一種可取的手術(shù)，具有顯著的微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)。Ⅰ期食管牽引能夠有效減少吻合口張力，為Ⅱ期手術(shù)的成功創(chuàng)造有利條件。胸腔鏡治療食管閉鎖的優(yōu)點(diǎn)在于，顯示器放大作用使手術(shù)操作更精準(zhǔn)，更易辨認(rèn)迷走神經(jīng)及其細(xì)小分支，減少副損傷，小切口恢復(fù)快，術(shù)后較為美觀。精細(xì)操作是提高該病治愈率、減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵，需熟練的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技能作保證，并應(yīng)選擇合適的患兒。

    分期手術(shù)的反對(duì)者認(rèn)為牽引術(shù)會(huì)增加食管狹窄和盲端撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。嚴(yán)志龍指出，食管吻合過程中的張力對(duì)預(yù)后影響較大，建議先行牽引，再行無張力吻合，以提高患兒存活率、減少并發(fā)癥。但由于分期手術(shù)住院時(shí)間較長(zhǎng)，患兒吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、及時(shí)調(diào)整患兒內(nèi)環(huán)境同樣重要。