不久前，臺灣一位男子不慎在家中墜樓死亡，家屬同意捐贈其器官，臺大醫(yī)院隨后摘取其心肺腎等器官，火速移植給臺大和成大醫(yī)院5名患者，結(jié)果臺大醫(yī)院發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的書面報告為艾滋病毒抗體陽性，以致誤將艾滋感染者器官移植給病患。一時舉世嘩然，造成臺灣移植醫(yī)學(xué)史上最大的醫(yī)療疏失。（詳見：臺發(fā)生重大醫(yī)療疏失事件 誤移植艾滋器官給五病人）

    這樣的悲劇性錯誤緣何會發(fā)生？

    首先，我想談?wù)勎以谂R床工作里遇到的類似情況。一位六十余歲、身患尿毒癥的老太太，終于等到合適的腎源進(jìn)行腎臟移植。當(dāng)老太太都躺在手術(shù)臺上準(zhǔn)備麻醉時，卻化驗(yàn)出腎臟的來源——一位車禍死亡的小伙子，是乙肝表面抗原陽性。結(jié)果，手術(shù)沒有進(jìn)行，老太太只能繼續(xù)等待。原因無他，老太太不能因?yàn)檫M(jìn)行腎臟移植，反而感染了乙肝。

    按照2007年國務(wù)院通過的《人體器官移植條例》在移植手術(shù)進(jìn)行之前，移植醫(yī)院需要核對器官供體的所有病毒學(xué)指標(biāo)。只有這些指標(biāo)均為陰性或正常時，才能進(jìn)行器官移植手術(shù)。臺灣這起移植艾滋感染者器官的醫(yī)療事故，則因檢驗(yàn)師與手術(shù)醫(yī)生的交流問題，造成了悲劇性后果。據(jù)報道，手術(shù)醫(yī)生在電話交流中，將檢驗(yàn)師報告的艾滋病病毒抗體“陽性”（reactive）理解成“陰性”（non-reactive）。

    與此同時，內(nèi)地不久前也報道了一起醫(yī)療糾紛。重慶一位95歲老人因骨折到醫(yī)院住院，醫(yī)生在手術(shù)前為老人進(jìn)行了梅毒血液檢查項(xiàng)目，令家屬“氣憤不已”，家屬不僅懷疑醫(yī)院亂來，更認(rèn)為是對老人“人格的侮辱”。有些媒體借此對患者術(shù)前進(jìn)行乙肝、梅毒、艾滋血液檢查的必要性，進(jìn)行撻伐式質(zhì)疑。若僅僅從報道文字看，醫(yī)院里的確充斥著“白眼狼”，給病人做一些無關(guān)緊要的檢查。但若從基本的醫(yī)學(xué)常識來分析，壓根并不是那么回事。

    家屬之所以質(zhì)疑，是認(rèn)為梅毒是一種骯臟的疾病，給老人做這項(xiàng)檢查，等于懷疑老人不道德。換言之，人們將某些檢查打上道德的標(biāo)簽，而壓根不從醫(yī)學(xué)常規(guī)去考慮。其次，進(jìn)行乙肝、梅毒或艾滋血液檢查，并非指向性的診斷，而是預(yù)防性篩查。這種篩查的目的，一方面有助于知曉病人身體狀態(tài)，更有助于保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身安全，是醫(yī)療安全的防護(hù)性屏障。要知道，乙肝、丙肝病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒均能通過血液傳播，若患者上述指標(biāo)陽性，醫(yī)護(hù)人員術(shù)中便能更加注意，以防被銳器、針頭等扎傷。一旦被扎傷，醫(yī)療處理方法與等級也將不同。

    當(dāng)然，不少人會認(rèn)為，乙肝檢查倒屬正常，艾滋病有必要性嗎？答案是，十分有必要。首先，醫(yī)學(xué)上并不存在僥幸這回事，誰也不能拿生命作為冒險資本。人們前往醫(yī)院就診，目的是為了健康；上述檢查的目的，也是間接保護(hù)患者安全。比如說，原本梅毒抗體陽性的患者，若未進(jìn)行這一檢查項(xiàng)目，所用器械將不會進(jìn)行特殊消毒，這便有可能對其他病人的健康造成風(fēng)險。此外，這些檢查項(xiàng)目，也是明確醫(yī)院與患者各自權(quán)益的證據(jù)。在手術(shù)等有創(chuàng)操作前，若不能明確患者是否合并某些病毒感染，極易造成醫(yī)療糾紛。

    就我的臨床日常工作體會而言，乙肝五項(xiàng)檢查中，大三陽或小三陽的幾率是較高的，梅毒抗體陽性幾率次之，換種方式說，每周我都會遇到乙肝大三陽或小三陽患者，每兩個月可能遇到一例梅毒抗體陽性患者，目前還沒有遇到艾滋病病毒抗體陽性的患者。

    從上述血檢陽性結(jié)果的發(fā)生率上，也能較好解釋臺大醫(yī)院此次事件。從報道來看，檢驗(yàn)師在查看檢驗(yàn)結(jié)果后，首先通過電話直接告知手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)生，后者在得知所有檢驗(yàn)均正常的情況下，開始移植手術(shù)。遺憾的是，艾滋病病毒陽性的結(jié)果，卻像一頭“看不見的黑猩猩”，使醫(yī)院陷入顏面盡失境地。

    原來，該捐贈者沒有乙肝或丙肝，按照檢驗(yàn)師的電話描述，應(yīng)該是乙肝抗原negative（沒有）、丙肝抗原negative（沒有）。不過，在匯報艾滋病檢驗(yàn)結(jié)果時，依然用“口氣順順的，且相當(dāng)平靜的口氣”匯報道，“艾滋感染檢驗(yàn)結(jié)果reactive（有）。”

    很可能的情形是，這幾位檢驗(yàn)師或醫(yī)生在工作中，很少或幾乎沒有碰到艾滋病病毒抗體陽性的報告。當(dāng)突然出現(xiàn)這樣一例時，卻遵循著慣性思維——檢驗(yàn)師平靜的匯報結(jié)果，沒有變換聲調(diào)提醒手術(shù)醫(yī)生主意；手術(shù)醫(yī)生聽電話時，心里也可能預(yù)設(shè)了患者的檢驗(yàn)報告結(jié)果。這與心理學(xué)史上最知名的實(shí)驗(yàn)之一“看不見的大猩猩”有一定相似性。也就是說，由于人們關(guān)注角度的問題，即使最明顯的信息也可能會被我們遺漏。

    隱患自此釀成悲劇。直到兩天后，當(dāng)醫(yī)生在整理其中一位移植病人資料時，才查看到紙質(zhì)版化驗(yàn)單上清晰表明艾滋病病毒抗體陽性。簡言之，發(fā)生這種“災(zāi)難性”低級錯誤的根本原因，是核查制度沒有完善落實(shí)，是醫(yī)院管理的失責(zé)，是人員配合的無效，是對細(xì)節(jié)追求的不到位。

    五位移植了攜帶艾滋病病毒器官的病人，身體又會發(fā)生什么變化呢？極有可能的情況下，他們因醫(yī)療性疏忽，感染了艾滋病。參與手術(shù)的47名醫(yī)護(hù)人員，若術(shù)中并無手指等切割傷或破損，感染艾滋病病毒的幾率并不算高。不過，他們?nèi)孕柽M(jìn)行艾滋病病毒血檢，以進(jìn)一步排除。