2011年1月1日，美國糖尿病協(xié)會（ADA）官方雜志Diabetes Care發(fā)表文章對糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行更新，今年這一指南的主要變化包括：妊娠糖尿病的診斷使用75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)和新的診斷標(biāo)準(zhǔn)；血壓控制進(jìn)在新證據(jù)的基礎(chǔ)上強(qiáng)化了控制目標(biāo)個體化的重要性；對腎病的篩查和治療進(jìn)行的修訂包含了晚期慢性腎臟并發(fā)癥的管理；去除了對兒童和青少年糖化血紅蛋白控制目標(biāo)的低限，并對個體化治療和安全性進(jìn)行合理的討論。我們選摘2011ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行綱要的部分內(nèi)容，供讀者學(xué)習(xí)。（指南中證據(jù)級別：A 有組織完善的、廣泛、隨機(jī)對照研究證據(jù)的明確支持；B 有組織完善的隊(duì)列研究的支持性證據(jù)；C 較差的對照或非對照研究的支持性證據(jù)；E 專家共識或臨床經(jīng)驗(yàn)。）

    目前糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

    A1C≥6.5%.其檢測應(yīng)該用美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）認(rèn)證的方法進(jìn)行。并與（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的檢測進(jìn)行標(biāo)化�？崭寡�糖（FPG）≥7.0 mmol/L.空腹的定義是至少8小時未攝入熱量，或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L.其檢測應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

    用75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷。有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測確認(rèn)。

    預(yù)防/延緩2型糖尿病

    對于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或A1C 在5.7~6.4%之間（E）的患者，應(yīng)該制定長期計(jì)劃，以減輕體重7%，增加體力活動，每周進(jìn)行至少150分鐘中等強(qiáng)度（如步行）的體力活動。（B）

    定期隨訪咨詢對成功非常重要。（B）

    基于節(jié)約糖尿病預(yù)防的潛在醫(yī)療費(fèi)用，這種咨詢的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。（E）

    對于那些可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如具有多種危險(xiǎn)因素，尤其是盡管進(jìn)行了生活方式的干預(yù)后血糖仍進(jìn)展（如A1C＞6%），可以考慮使用二甲雙胍治療以預(yù)防2型糖尿病。（B）

    糖尿病前期患者應(yīng)該每年進(jìn)行監(jiān)測以觀察是否進(jìn)展為糖尿病。（E）

    成人血糖控制目標(biāo)

    已有證據(jù)顯示降低A1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠(yuǎn)期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的A1C控制目標(biāo)是7%.（B）

    因?yàn)閷Χ鄠�隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步分析提示，A1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實(shí)可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預(yù)期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的患者。（B）

    相反，對于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、合適的血糖檢測、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的有效劑量的多種降糖藥物，而血糖仍難達(dá)標(biāo)者，其A1C目標(biāo)控制不需太嚴(yán)。（C）

    妊娠期糖尿病的篩查和診斷

    在有危險(xiǎn)因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。（B）

    在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24~28周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點(diǎn)為：空腹血糖≥5.1 mmol/L或1小時血糖≥10.0 mmol/L或2小時血糖≥8.5 mmol/L，滿足任何一點(diǎn)血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）

    妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6~12周篩查永久性糖尿病。（E）

    有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

    兒童和青少年血糖控制

    對于患1型糖尿病的兒童青少年患者，當(dāng)設(shè)定血糖目標(biāo)時，考慮患者年齡因素。（E）

    篩查和處理兒童和青少年1型糖尿病慢性并發(fā)癥

    1.腎病

    一旦兒童達(dá)到10歲，且糖尿病病程已5年，應(yīng)該每年篩查微量白蛋白尿，取隨機(jī)時間點(diǎn)的尿樣，計(jì)算白蛋白/肌酐值（ACR）。（E）

    來自兩次非同日尿樣本的明確的、持續(xù)升高的ACR應(yīng)該應(yīng)用ACEI治療。逐漸加量，盡可能使白蛋白排泄率達(dá)到正常。（E）

    2.高血壓

    正常高值血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的治療應(yīng)包括飲食干預(yù)、運(yùn)動、控制體重和增加體力活動。如果生活方式干預(yù)3~6個月血壓仍不達(dá)標(biāo)，應(yīng)該考慮藥物治療。（E）

    高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)或持續(xù)>130/80 mmHg）一旦確診，應(yīng)該立即開始藥物治療。（E）

    ACEI類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳�殖咨詢。（E）

    控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)≤130/80 mmHg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個百分位數(shù)。（E）

    3. 乳糜瀉

    1型糖尿病的兒童血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應(yīng)該盡早檢查組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶類或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉。（E）

    如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時，應(yīng)該復(fù)查。（E）

    抗體陽性的兒童應(yīng)該轉(zhuǎn)診給胃腸病學(xué)專家進(jìn)行內(nèi)窺鏡和活檢評估。（E）

    活檢確診乳糜瀉的兒童應(yīng)該咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師，安排無麩質(zhì)飲食。（E）

    4. 甲狀腺功能減退癥

    1型糖尿病患兒在確診后即應(yīng)篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E）

    代謝控制正常后應(yīng)檢測TSH濃度。如果TSH水平正常則每1~2年復(fù)查一次。如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常，隨時復(fù)查。

    孕前治療

    準(zhǔn)備懷孕的患者應(yīng)盡可能將A1C控制接近正常（<7%）。（B）

    從青春期開始，所有育齡婦女應(yīng)將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容。（C）

    計(jì)劃懷孕的糖尿病婦女，應(yīng)進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，如果有治療指征應(yīng)該予以治療。（E）

    孕前應(yīng)評估患者所用藥物，因?yàn)橹委熖悄虿〖捌洳�發(fā)癥的常用藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的，包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（E）

    由于許多婦女可能是意外懷孕，對所有育齡婦女，懷孕期間禁忌使用的藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處都要考慮到，并告知用這些藥物的患者。（E）

    住院糖尿病患者的治療

    所有住院的糖尿病患者都應(yīng)建立明確的病歷檔案。（E）

    所有糖尿病住院患者都應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結(jié)果告知所有治療團(tuán)隊(duì)成員。（E）

    住院患者血糖控制目標(biāo)：

    危重患者：血糖持續(xù)高于10 mmol/l的患者，應(yīng)該起始胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8~10.0mmol/l之間。（A）

    更嚴(yán)格的目標(biāo)，如6.1~7.8 mmol/l對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達(dá)到這一目標(biāo)。（C）

    重癥患者需要靜脈點(diǎn)滴胰島素，這已經(jīng)證實(shí)是安全有效的，可降血糖控制在目標(biāo)范圍，不會增加嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。（E）

    非危重患者：血糖控制目標(biāo)尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標(biāo)一般應(yīng)<7.8 mmol/l，隨機(jī)血糖<10.0mmol/l范圍，應(yīng)安全達(dá)標(biāo)。以前嚴(yán)格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)。有嚴(yán)重伴發(fā)病的患者，應(yīng)放寬血糖目標(biāo)。（E）

    按時皮下注射胰島素，包括基礎(chǔ)胰島素、餐前胰島素、校正胰島素是非危重患者達(dá)到和維持血糖控制的首選方法。（C）建議除預(yù)設(shè)基礎(chǔ)和餐前劑量外，用校正劑量或“追加”胰島素來糾正餐前高血糖。（E）

    對于接受有發(fā)生高血糖風(fēng)險(xiǎn)治療措施的任何未診斷糖尿病的患者，包括接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療、腸道營養(yǎng)治療或奧曲肽及其他免疫抑制劑等藥物治療的患者，應(yīng)進(jìn)行血糖監(jiān)測（B）。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，需進(jìn)行治療。該類患者的血糖控制目標(biāo)與糖尿病患者相同。（E）

    每個醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定低血糖治療流程。應(yīng)對每位患者制定低血糖治療計(jì)劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應(yīng)做記錄并進(jìn)行跟蹤。（E）

    所有糖尿病患者如果入院前2~3月未檢測A1C值，住院期間應(yīng)進(jìn)行A1C檢查。（E）

    住院期間血糖升高但是未確診糖尿病的患者，出院時應(yīng)制定合適的隨訪檢測和治療計(jì)劃。（E）

    高血壓／血壓控制

    1. 篩查和診斷

    糖尿病患者每次隨訪時均應(yīng)測量血壓。收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥80 mm Hg的患者，應(yīng)該改天重復(fù)測量。再次測量仍收縮壓≥130 mmHg或舒張壓≥80 mm Hg，可確診為高血壓。（C）

    2. 目標(biāo)血壓

    大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為<130 mmHg是合適的。（C）

    基于患者特點(diǎn)和對治療的應(yīng)答，較高或較低的舒張壓目標(biāo)可能合適的。（B）（新）

    糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制到＜80 mmHg.（B）

    3. 治療

    收縮壓130~139 mm Hg或者舒張壓80~89 mm Hg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達(dá)標(biāo)，則加用降壓藥物治療。（E）

    在診斷或隨訪時，較重的高血壓患者（收縮壓≥140 mm Hg，或者舒張壓≥90 mm Hg），除了接受生活方式治療外，還應(yīng)接受藥物治療。（A）

    高血壓的生活方式治療包括超重者減輕體重、阻止高血壓的合理飲食方式（包含低鹽飲食、增加鉀的攝入）、適量飲酒以及增加體力活動。（B）

    合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應(yīng)該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應(yīng)該用另一種代替。如果血壓仍然未達(dá)標(biāo)，當(dāng)患者估算腎小球?yàn)V過率（GFR）≥30ml/min/1.73 m2時，應(yīng)該加用噻嗪類利尿劑，當(dāng)患者估算GFR＜30 ml/min/1.73 m2時，應(yīng)該加用袢利尿劑。（C）

    常需多種藥物聯(lián)合治療（最大劑量的兩種或更多種藥物）以使血壓控制達(dá)標(biāo)。（B）

    如果已經(jīng)應(yīng)用ACEI、ARBs或者利尿劑，應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀水平。（E）

    患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)值為110~129/65~79mmHg.妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。（E）

    抗血小板藥物

    心血管危險(xiǎn)因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險(xiǎn)性>10%），考慮阿司匹林一級預(yù)防治療（劑量75~162 mg/d）。這包括大部分男性>50歲或女性>60歲，并至少合并一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿）。（C）

    CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)<5%，如男性<50歲或女性<60歲且無主要CVD危險(xiǎn)因素者）不應(yīng)建議使用阿司匹林進(jìn)行CVD預(yù)防，因?yàn)槌鲅�的潛在副作用抵消了其潛在益處。（C）

    這個年齡段具有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者（如10年風(fēng)險(xiǎn)在5~10%），則需要進(jìn)行臨床判斷。（E）

    有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（劑量75~162 mg/d）作為二級預(yù)防治療。（A）

    有CVD史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應(yīng)該使用氯吡格雷（劑量75 mg/d）。（B）

    發(fā)生急性冠脈綜合征后，阿司匹林（劑量75~162 mg/d）聯(lián)合氯吡格雷（劑量75 mg/d）治療一年是合理的。（B）

    冠心病篩查和治療

    篩查

    對于無癥狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因?yàn)橹灰�心血管危險(xiǎn)因素給予治療，并未證明這會改善結(jié)局。（A）

    治療

    確診伴有CVD患者，應(yīng)該使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀類降脂藥（A）（如果沒有禁忌證）以減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

    對于既往曾有心肌梗死的患者，應(yīng)該使用β-受體阻滯劑至少2年（B）

    無高血壓的患者長期應(yīng)用β-受體阻滯劑（如果能夠耐受）也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù)。（E）

    對于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物。（C）

    對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果腎功能正常，可以應(yīng)用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應(yīng)避免使用二甲雙胍。（C）

    腎病篩查和治療

    治療

    除了妊娠期間外，應(yīng)該使用ACEI或ARBs治療微量或大量蛋白尿。（A）

    盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗(yàn)支持下列觀點(diǎn)：

    對于伴有高血壓和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

    對于伴有高血壓、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均顯示能夠延緩向大量白蛋白進(jìn)展。（A）

    對于伴有高血壓、大量白蛋白尿和腎功能不全（血肌酐＞1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs顯示能夠延緩腎病的進(jìn)展。（A）

    如果任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代。（E）

    對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8~1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善腎功能指標(biāo)（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推薦。（B）

    應(yīng)用ACEI、ARBs、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥。（E）

    建議持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進(jìn)展。（E）

    當(dāng)估算GFR（eGFR）＜60 ml/min/1.73 m2時，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥。（E）

    如果腎病發(fā)病原因不明確（大量蛋白尿、活動性尿沉渣、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降）、處理困難或者晚期腎臟疾病時，應(yīng)該把患者轉(zhuǎn)診給腎病專家。（B）

    醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

    1. 能量平衡、超重與肥胖

    在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險(xiǎn)因素的患者減輕體重。（A）

    對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A）

    對于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝�。ㄓ心I病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案。（E）

    體力活動和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時最有助于保持減輕的體重（B）

    2. 糖尿病的治療建議：糖尿病治療中的營養(yǎng)素

    碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應(yīng)該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標(biāo)和個人喜好。（E）

    監(jiān)測碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵策略，無論采用計(jì)算法、食品交換份法或經(jīng)驗(yàn)估算。（A）

    對糖尿病患者，當(dāng)僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負(fù)荷，可能更有助于血糖控制。（B）

    飽和脂肪攝入量不應(yīng)該超過總攝入能量的7%.（A）

    減少反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇（A）；所以應(yīng)減少反式脂肪的攝入量。（B）

    3. 其他營養(yǎng)建議

    成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應(yīng)限少量（成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯）。（E）

    不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因?yàn)槿狈τ行�性和長期安全性的證據(jù)。（A）

    個體化的飲食計(jì)劃應(yīng)包括優(yōu)化食物選擇，以滿足所有微量元素的每日建議容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRI）。（E）

    心理評估與治療

    糖尿病治療應(yīng)包括心理學(xué)和社會狀態(tài)的評估。（E）

    心理篩查應(yīng)該包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟(jì)上、社會和情感方面）以及精神病史。（E）

    當(dāng)自我管理較差時，應(yīng)篩查如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知障礙等心理問題。（C）

    減肥手術(shù)

    BMI≥35 kg/m2和2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)合并癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進(jìn)行減肥手術(shù)治療。（B）

    接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應(yīng)接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學(xué)監(jiān)測。（E）

    盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議，除研究之外對BMI＜35 kg/m2 的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)。（E）

    2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費(fèi)效益比及風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該通過設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照試驗(yàn)與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。