我們的社會在飛速發(fā)展，計算機、知識爆炸、公共安全……很多以往不敢想象的事情正在發(fā)生，比如針對腫瘤細胞的特異性免疫藥物。Sipuleucel-T作為首個針對前列腺癌細胞的特異性免疫藥物，率先通過了FDA的認證，正式上市。但問題也接踵而至，昂貴的藥物支出，不僅讓千千萬萬的癌癥患者眉頭緊鎖，就連美國政府也備受煎熬。本期NEJM中，《昂貴的癌癥治療對未來醫(yī)療政策的影響》一文為我們深入解讀了這個華麗的困境！

    隨著2010年4月FDA通過了sipuleucel-T（商品名：Provenge），為前列腺癌患者延長生存期又有了新的利器。Provenge的適用范圍主要是已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的無癥狀或癥狀輕微的激素耐藥（睪丸切除耐藥，castrate resistant）的前列腺癌。研究發(fā)現(xiàn)它與安慰劑相比，能顯著延長中位生存時間達4.1月，而且也較少發(fā)生副作用。于是乎病人、醫(yī)生、幾乎所有人都在想，既然有這么好的藥物還不趕快用到臨床呀！然而這個藥的價格——3.1萬美元/療程——也讓人嘆為觀止，一躍成為了迄今最貴的抗癌藥物。

    高昂的藥價帶來的是如何制定各方支付比例的問題？為此美國的CMS （the Centers for Medicare and Mediaid Services ）在2010年6月召開了一個全國范圍內(nèi)的調(diào)查。在今年3月，CMS宣布醫(yī)療保險將支持FDA頒布的對該藥的適應(yīng)征——已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的無癥狀或癥狀輕微的激素耐藥的前列腺癌。但實際情況中，很多病人并不能完全滿足FDA的適應(yīng)征，比如前列腺癌發(fā)生了遠處轉(zhuǎn)移但卻并不是沒有癥狀，或者不是激素耐藥，簡而言之就是還沒到“走投無路”的階段，而對這些適應(yīng)征外（off-label）的藥物使用的情況，CMS并未給出相應(yīng)的醫(yī)療保險支付條款，而是將費用分擔的問題留給各保險公司（regional contractors）。

    我們不禁會問：既然FDA已經(jīng)做了多期臨床試驗，并最終明確提出了Provenge的適應(yīng)征，CMS為何還要進行重復(fù)勞動，再次審核Provenge的適應(yīng)征呢？原來FDA和CMS這兩個同屬聯(lián)邦政府旗下的部門，它們的分工職能不盡相同。FDA的主要職能在于批準藥物上市、規(guī)定其適應(yīng)征；而CMS主要管理的是一個針對大于65歲或者有肢體殘疾的人士的醫(yī)療保險項目，它的職能則在于確定藥物該保險體系中報銷的相關(guān)事宜。簡單說來，F(xiàn)DA主要關(guān)注的是藥物的有效性和安全性，而CMS則更多決定了藥物的必要性和可行性。CMS的作用在Provenge這類昂貴的藥物的臨床使用中顯得尤為重要，如果沒有CMS對相關(guān)適應(yīng)征的許可，很少有患者能付得起高額的醫(yī)藥費，同時在預(yù)算緊縮的今天，CMS對藥品的適應(yīng)征的嚴格把關(guān)更成為了控制預(yù)算的重要手段。其實CMS重復(fù)審核Provenge藥物適應(yīng)征的根源就是“控制預(yù)算”。

    可能有些讀者不禁會問，有那么多的方式控制藥物價格和報銷比例，CMS為什么要死抓住藥物的適應(yīng)征不放呢？

    從CMS所分管的美國的醫(yī)療保險體制來看，CMS并不具有絕對的權(quán)威。該醫(yī)療保險主要分為A、B、C、D4個部分。A部分，又稱為住院醫(yī)療保險（Hospital Insurance， HI），是唯一強制參加的保險部分，主要負責住院相關(guān)的基本費用的報銷。B部分，又稱為補充性醫(yī)療保險（Supply Medical Insurance， SMI），是自愿參加的，主要報銷內(nèi)容是一些A部分未涵蓋的基本醫(yī)療檢查、藥品等內(nèi)容。再就是C部分，高級醫(yī)療保險計劃（Medicare Advantage plans）。這個計劃與A和B兩種保險不同，它是由私人保險公司制定的計劃。這個計劃不僅可以提供上述兩部分所包含的保險內(nèi)容，還包括了很多上述兩部分并未包含的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，比如牙醫(yī)、眼科的醫(yī)療服務(wù)等。但與A、B 兩部分不同，參與這種保險的公民只能到特定的醫(yī)療場所就診。D部分，處方藥計劃（Prescription Drug plans），所有參加了A、B兩部分的公民均可參加D部分的保險，但他們必須首先參加高級醫(yī)療保險計劃也就是C部分或者獨立處方藥計劃（stand-alone Prescription Drug Plan，PDP）。這些計劃雖然得到了CMS的批準，但事實上參保藥物的種類和保險支付的比例均是私人保險公司制定的。

    就以上這四種醫(yī)療保險來看，真正掌控在政府中的僅有A和B兩個部分，而CMS對藥物的控制僅能體現(xiàn)在B部分中。但事實上，CMS并不能直接通過B部分來控制藥廠申報的藥物的價格，而相反控制D部分的私人保險公司卻可以和藥廠談判，從而得到更低價格的藥物。正因為CMS不能通過對藥物價格的直接調(diào)控來降低政府的醫(yī)療預(yù)算，CMS只能通過嚴格限定藥物的適應(yīng)征來減少藥物報銷的數(shù)量，從而降低醫(yī)療預(yù)算。這樣一來，很多適應(yīng)征外（off-label）的患者就因為高昂的醫(yī)療花費而不得不放棄藥物的使用，正如Provenge的例子中，不具備醫(yī)療保險B部分（并不是“走投無路”的晚期癌癥階段）和D部分的資格的中晚期癌癥患者就很可能因為高昂的藥物花費而放棄Provenge的治療。

    這樣一來問題的矛頭最終還是指向了“緊縮的預(yù)算”，如果沒有預(yù)算限制，CMS不會“嚴卡”適應(yīng)征，患者也可以輕松通過B部分保險報銷藥費，藥物適應(yīng)征擴大、病人病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生高興、病人高興，所有人都高興。但現(xiàn)實永遠比夢想殘酷，但我們要面對現(xiàn)實，所以文章的作者勇敢地提出了三種可能的嘗試：

    第一，擴大證據(jù)獲得同時支付的政策（Coverage with Evidence Development Policy，CED）的應(yīng)用范圍。簡單來說CED就是在藥物的某些適應(yīng)征的相關(guān)證據(jù)出現(xiàn)以前，為患者提供醫(yī)療保險報銷服務(wù)。如果應(yīng)用到Provenge上，這個政策將讓很多適應(yīng)征外的患者有希望獲得這個新型治療。但這個政策的潛臺詞無疑是政府醫(yī)療投入的增加，而處在預(yù)算緊縮階段的政府勢必不會同意這個政策的應(yīng)用。

    第二，就是將原本屬于醫(yī)療保險B部分的藥物變成醫(yī)療保險D部分的藥物。這樣一來，私人保險公司將不得不同藥物廠家談判，從而降低高昂的藥物價格。但同時參加D部分所要承擔的保險費，遠比B部分高，最終將導(dǎo)致患者不得不通過增加保險費來享受到該藥物的報銷。這樣看來，似乎也不是一個雙贏的解決辦法。

    第三，改變現(xiàn)有的醫(yī)療保險支付方式，從一次一付（fee-for-service）變?yōu)榘慈祟^計算（capitation）。在現(xiàn)有的一次一付的支付方式下，醫(yī)療保險的報銷是基于每次就醫(yī)行為的，也就是說不去看病，就不會有保險收益。所以保險公司是醫(yī)療保險執(zhí)行過程中的主導(dǎo)者，保險公司規(guī)定就診機構(gòu)，保險公司制定相應(yīng)的參保藥物和治療項目名單。保險公司勢必會不惜一切代價節(jié)省成本，所以藥物的使用和報銷比例受到了嚴格的限制，而就診地點也受到了嚴格的限制。而按人頭計算的支付方式則將醫(yī)療保險行為的主體變成了患者。在這種支付模式下，不管參保人（患者）是否有醫(yī)療支出，他都會定期收到一定額度的“賠償”。這樣一來，保險公司為了吸引更多的參保人，也就愿意提供一些新的治療方式的參保項目。所以Provenge這類新型抗腫瘤藥物也就能順利的得到保險公司的認可。事實上，一種介于一次一付和按人頭計算的支付方式正在逐步被美國政府推行——捆綁式支付（Bundled Payments）。與傳統(tǒng)一次一付不同，捆綁式支付的核心在于醫(yī)療保險的報銷與醫(yī)療診治的最終結(jié)果即醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)。這樣一來，醫(yī)生不再浪費資源在不必要的檢查項目上，也不再阻撓新型藥物的治療，而將醫(yī)療行為的最終目的放在了治療效果上。所以，在預(yù)算允許的情況下，Provenge這類新型藥物也可以大顯身手。但一切都需要建立在預(yù)算允許的情況下，昂貴的藥物勢必難以越過這個瓶頸。

    勇敢的作者似乎已經(jīng)走完了所有的可能路徑，最終也未能找到解決預(yù)算緊缺問題的方法。看來在中國推行轟轟烈烈的醫(yī)療體制改革的今天，遠在太平洋彼岸的美國的醫(yī)療體制改革也有很長的路要走。而隨著科技的進步，更多的“Provenge”還會出現(xiàn)在我們的視野中。在帶給我們福音的同時，這些藥物也將我們帶入了一個華麗的困境——緊縮的預(yù)算vs.新技術(shù)的應(yīng)用。