微創(chuàng)技術(shù)在乳腺腫瘤治療

消融技術(shù)：有射頻消融、微波熱療、聚焦超聲、組織間激光治療和冷凍治療等。目前該技術(shù)對(duì)良性和較小的癌腫進(jìn)行研究，在消融之前需要進(jìn)行穿刺活檢確定腫物性質(zhì)及有關(guān)生物學(xué)信息，消融過(guò)程都需要在影像設(shè)備輔助監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。

（1）射頻消融(Radiofrequency ablation, RFA)

1999年射頻消融技術(shù)開(kāi)始用于乳腺癌研究，在影像設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下,將絕緣電極針經(jīng)皮置入腫瘤組織,射頻波從電極非絕緣尖端發(fā)出,通過(guò)電極間的電子流動(dòng)，摩擦產(chǎn)生80℃～100℃的高溫造成使電極尖端周圍組織發(fā)生熱凝固壞死。雖然目前研究顯示[11]射頻消融能夠造成腫瘤凝固性壞死并且沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥，消融率達(dá)100%，但仍需要長(zhǎng)期深入的研究去證實(shí)。

(2)組織間激光治療(Laser interstitial therapy)

Korourian等[12]利用激光能量使組織熱凝固壞死,同時(shí)用多根纖維使組織壞死范圍擴(kuò)大。每條215W的光導(dǎo)纖維照射500秒,約可產(chǎn)生1000J的熱能,能使直徑1cm的組織熱凝壞死，當(dāng)多根纖維的周邊溫度達(dá)到60℃時(shí)治療結(jié)束，主要并發(fā)癥是胸肌和皮膚燒傷,前者是由于光導(dǎo)纖維在影像學(xué)上不能被發(fā)現(xiàn),易被誤置。皮膚的燒傷可在治療時(shí)用冷鹽水灌洗易受損的皮膚而減輕。激光治療在乳腺癌治療的應(yīng)用已有幾組小規(guī)模的臨床試驗(yàn)報(bào)告[13],其結(jié)果是僅對(duì)小乳腺癌能完全消融,對(duì)較大的腫瘤消融不全，消融率93%-100%。國(guó)內(nèi)僅少量關(guān)于激光治療良性乳腺病與復(fù)發(fā)灶的報(bào)告,使用非常局限。

(3)冷凍治療(Cryotherapy)

目前FDA已批準(zhǔn)對(duì)纖維腺瘤可僅進(jìn)行冷凍治療而不用后續(xù)手術(shù)切除。纖維腺瘤病人進(jìn)行冷凍治療隨訪1年后腫瘤平均縮小92%，僅有短暫的皮膚水腫和淤斑，創(chuàng)傷處少量纖維化，美容效果顯著。而1985年和1997年報(bào)道的2例乳腺癌病人僅行冷凍治療，隨訪2年和7年沒(méi)有復(fù)發(fā)。Sabel等[14]認(rèn)為冷凍治療適用于<1.5cm的浸潤(rùn)性癌和局限的導(dǎo)管內(nèi)癌，但是監(jiān)測(cè)手段的不精確性和細(xì)胞損傷的不徹底性使得這個(gè)技術(shù)還有待成熟。

（4）微波熱療(Microwave therapy)

Gardner等[15]對(duì)10個(gè)位置表淺的乳腺癌患者,用聚焦微波作熱療,治療后用B超復(fù)查,見(jiàn)6例腫塊顯著縮小,平均縮小41%,8例出現(xiàn)明顯的腫瘤細(xì)胞被殺滅的表現(xiàn)或腫塊明顯縮小。而Vargas等[16]認(rèn)為微波治療的溫度與腫瘤壞死程度相關(guān)，在溫度分別達(dá)到47.4℃和49.7℃時(shí)引起50%和100%的腫瘤反應(yīng)。這項(xiàng)研究提示該療法安全,但需在更大的人群中進(jìn)行增加溫度劑量,提高治療效果的研究。國(guó)內(nèi)未見(jiàn)類似報(bào)告。

（5）聚焦超聲(Focused Ultrasound, FU)

利用超聲波能穿透軟組織的特性,其匯聚在局部組織可產(chǎn)生高達(dá)90℃的溫度,導(dǎo)致細(xì)胞不可逆的損害。如要同時(shí)消融較大的組織,須同時(shí)應(yīng)用多個(gè)聚焦光束,并使用計(jì)算機(jī)反饋定位裝置才能準(zhǔn)確定位。在臨床試驗(yàn)方面,到目前為止用FU治療乳腺癌僅見(jiàn)重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)超聲工程研究所的報(bào)道,治療結(jié)果顯示FU的治療靶區(qū)能完全覆蓋腫塊,可達(dá)癌灶外2cm。覆蓋區(qū)內(nèi)組織、細(xì)胞完全壞死,并且有2例僅作原發(fā)部位FU治療,而轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)的癌組織大片壞死,這被認(rèn)為可能與FU治療增強(qiáng)了機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)。國(guó)外用FU治療乳腺纖維瘤已有許多報(bào)道,而對(duì)乳腺癌的治療仍在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。

所有的消融治療都顯示腫物明顯縮小，將來(lái)或許不用后續(xù)手術(shù)切除就可以開(kāi)展，但現(xiàn)在的應(yīng)用仍有很多限制。消融治療需要的影像設(shè)備，帶來(lái)最大的問(wèn)題：影像設(shè)備顯示的范圍到底多少是代表癌腫的范圍。研究中的病人都經(jīng)過(guò)挑選，腫物都是較小的較規(guī)則的，即使這樣消融治療的效果仍達(dá)不到100%。有的研究中出現(xiàn)了皮膚損傷的情況，雖然在后續(xù)手術(shù)可以解決這個(gè)問(wèn)題，但以后僅使用消融時(shí)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題就不好解決。冷凍治療可皮下注水增大距離，減少皮膚損傷。如果病人消融后局部出現(xiàn)增厚或者疤痕或脂肪壞死，長(zhǎng)期不能消退，對(duì)于病人美容效果不好，對(duì)于醫(yī)生則出現(xiàn)復(fù)查的難題。消融治療將來(lái)的應(yīng)用也可能是對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的病人，而不能應(yīng)用所有病人。

2.靶向放療：插植放療（interstitial implants）和后裝放療(Brachytherapy)

Vaidya等[17]對(duì)3例不適宜手術(shù)的乳腺癌病人，先用Mammotome穿剌活檢后,立即經(jīng)針道放入末端有低能X線點(diǎn)源的導(dǎo)管進(jìn)行放療,治療后第6天用對(duì)比增強(qiáng)MR復(fù)查,見(jiàn)腫瘤中央無(wú)強(qiáng)化,僅有菲薄的邊緣增強(qiáng),6個(gè)月后再?gòu)?fù)查,已完全無(wú)強(qiáng)化,即腫瘤完全壞死。這種放療的潛在意義在于病人能在1次看病過(guò)程中同時(shí)完成乳腺癌的掃描定位、經(jīng)皮穿剌作大體積的真空輔助切除、獲得病理和雌孕激素受體狀態(tài)資料和插植放療。但多個(gè)針道給美容帶來(lái)問(wèn)題并且多導(dǎo)管的放置也給病人帶來(lái)更多痛苦。DICKLER等[18]研究MammoSite后裝放療器的最佳治療量，MammoSite由連接導(dǎo)管的硅質(zhì)球囊組成，能夠在腫物切除同時(shí)放置或另外放置，放置6個(gè)球囊能夠增加照射范圍。后裝放療操作簡(jiǎn)便，放置容易，同時(shí)避免皮膚照射，美容效果滿意，對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)的放療的病人尤為方便。

3.乳腔鏡(Mastoscopy)

使用乳腔鏡對(duì)乳腺癌病人進(jìn)行保乳治療,并完全腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃。術(shù)后隨訪未見(jiàn)任何乳腺和腋窩復(fù)發(fā)跡象或trocar處種植[19][20]。腋窩切口愈合后的疤痕不明顯,乳房皮膚上沒(méi)有切口疤痕。這樣既能達(dá)到常規(guī)手術(shù)的要求,又能滿足術(shù)后乳房功能和美觀效果,保持病人良好的體態(tài)和心態(tài),病人生活質(zhì)量提高。適用于乳腺良性腫塊，輔助乳腺癌保乳，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)。但其術(shù)后復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)期生存率是否和一般切除保乳方法一致尚需要長(zhǎng)期大規(guī)模研究。