內(nèi)鏡治療鋸齒狀結(jié)腸大息肉添新證

 及時(shí)檢出和根治癌前病變有助于預(yù)防大部分結(jié)腸癌的發(fā)生。大部分結(jié)腸息肉在被檢出時(shí)較小，可在內(nèi)鏡下輕松去除。但隨著對(duì)較大扁平息肉和鋸齒狀息肉認(rèn)識(shí)的深入，如何治療此類息肉逐漸引起人們的關(guān)注。而且這類息肉主要位于近端結(jié)腸，并與高級(jí)別不典型增生和癌變密切相關(guān)，是內(nèi)鏡根治的一大挑戰(zhàn)。通常采用手術(shù)切除這類息肉，但手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，特別是對(duì)于共病較多的老年人。

澳大利亞學(xué)者莫斯（Moss）的前瞻性多中心觀察性研究為該難題帶來(lái)了新的應(yīng)對(duì)策略。該研究證實(shí)，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）可有效治療鋸齒狀結(jié)腸大息肉，安全性較好，在內(nèi)鏡下可對(duì)黏膜下浸潤(rùn)性癌風(fēng)險(xiǎn)增加的息肉進(jìn)行甄別。首次進(jìn)行EMR治療是預(yù)后良好的重要因素，以前有EMR治療史預(yù)示療效欠佳。該研究發(fā)表在7月份的《胃腸病學(xué)》（Gastroenterology 2011，140：1909）雜志上。

該研究由澳大利亞結(jié)腸內(nèi)鏡病變切除研究組完成。研究納入的479例患者平均68.5歲，均接受EMR治療。息肉平均直徑為35.6 mm�；颊咝g(shù)后接受結(jié)腸鏡隨訪。

結(jié)果顯示，息肉發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)的危險(xiǎn)因素包括巴黎分型為0-Ⅱa+c型、無(wú)顆粒樣外觀和腺管開口分型Ⅴ型。最常見的息肉類型是0-Ⅱa型、顆粒樣息肉，其黏膜下浸潤(rùn)概率最低（1.4%）。89.2%的息肉可被EMR一次性完全切除。

EMR療效欠佳的危險(xiǎn)因素包括以前有EMR治療史[比值比（OR ）為3.8]、病變累及回盲瓣（OR=3.4）。術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素為病變直徑＞40 mm（OR=4.37）和采用氬離子凝固輔助性治療（OR=3.51）。無(wú)因EMR死亡的患者。83.7%的患者可避免手術(shù)治療。

■ 點(diǎn)評(píng)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)可能更好

作者：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 姚禮慶 鐘蕓詩(shī)

較大的結(jié)腸扁平占位的內(nèi)鏡處理一直是一項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)的工作，尤其當(dāng)病變位于右半結(jié)腸或較難顯露的位置時(shí)，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)提出了更高的要求。

EMR是否適合于治療大的扁平結(jié)腸占位？澳大利亞學(xué)者莫斯在7月份Gastroenterology上發(fā)表了一項(xiàng)EMR治療結(jié)腸大的扁平息肉（直徑>2 cm，平均為3.56 cm）的療效研究，該研究取得了令人滿意的結(jié)果。

479例患者接受EMR，EMR成功率達(dá)89.2%，結(jié)腸鏡隨訪率為79%。在完成隨訪的328例患者中，復(fù)發(fā)率約為20%，復(fù)發(fā)高危因素包括病灶直徑>40 mm、邊緣切除不徹底而須用氬離子凝固術(shù)電灼及因EMR切除術(shù)后復(fù)發(fā)而再次切除。

該項(xiàng)研究對(duì)于大的、扁平的結(jié)腸息肉術(shù)前評(píng)估綜合采用了巴黎分型、表面是否有顆粒狀和工藤腺管開口分型3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于巴黎分型為0-Ⅱa+c、表面缺乏顆粒感和工藤Ⅴ型的患者，提示其多有黏膜下浸潤(rùn)可能，需要密切關(guān)注術(shù)后病理檢查結(jié)果和進(jìn)一步的治療方案。

EMR是一種傳統(tǒng)的內(nèi)鏡切除技術(shù)，在處理較大扁平病灶時(shí)多采用分片切除技術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高（該研究約為20%）。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）可實(shí)現(xiàn)整塊、完整切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率大大降低。日本學(xué)者齋藤（Saito）等在2010年的《外科內(nèi)鏡》（Surg Endosc 2010，24：343）上發(fā)表了比較EMR和ESD切除較大的、扁平息肉（直徑>20 mm）的回顧性研究。

齋藤等的研究納入373例患者，其中ESD145例。ESD病灶整塊切除率（84%）高于EMR（33%）；ESD術(shù)后復(fù)發(fā)率（2%）也明顯低于EMR（14%）。

雖然ESD技術(shù)具有上述優(yōu)勢(shì)，但是，其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率較高，對(duì)醫(yī)師的技術(shù)水平也提出了較高的要求。因此，有條件的醫(yī)療單位也需要有選擇性地開展這項(xiàng)治療技術(shù)。

 術(shù)前仔細(xì)評(píng)估 術(shù)后內(nèi)鏡隨訪

美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)金斯伯格（Ginsberg）等在同期雜志上發(fā)表評(píng)論（Gastroenterology 2011，140:1867）。他認(rèn)為，莫斯等的研究將大大促進(jìn)直徑>20 mm的鋸齒狀結(jié)腸息肉標(biāo)準(zhǔn)治療的進(jìn)展。

該研究給出了采用EMR治療那些通常被稱為“挑釁性息肉”（即不宜用常規(guī)的活檢或圈套切除的病變）的安全性、療效及預(yù)后預(yù)測(cè)因素，提示EMR可作為手術(shù)治療的替代選擇。該研究是該領(lǐng)域首項(xiàng)多中心前瞻性研究，其結(jié)果也提高了支持EMR廣泛應(yīng)用的證據(jù)等級(jí)。

對(duì)于常規(guī)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)明白何時(shí)說“做”,何時(shí)說“不”。該研究顯示，與EMR初治患者相比，以前有不完全切除史患者的EMR成功率顯著降低，提示鋸齒狀大息肉的首次處置極為關(guān)鍵。

鑒于治愈性EMR所需要的時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)術(shù)者技術(shù)的要求均有增加，對(duì)常規(guī)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉，尤其是位于右半結(jié)腸的扁平和鋸齒狀息肉，除非認(rèn)定當(dāng)時(shí)可完全根治，且已征得患者同意，否則不應(yīng)貿(mào)然即時(shí)行EMR，建議對(duì)病變部位拍照及用結(jié)腸鏡便于識(shí)別的標(biāo)志方法進(jìn)行標(biāo)記。取活檢時(shí)盡量不用電動(dòng)器械而僅用活檢鉗。對(duì)于不易被再次發(fā)現(xiàn)的病變應(yīng)染色標(biāo)記。待獲得組織病理學(xué)結(jié)果后，向患者講明情況，并咨詢專門的EMR治療醫(yī)師。EMR醫(yī)師亦應(yīng)認(rèn)真評(píng)估采用EMR是否能將病變完全切除。

鑒于存在復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，術(shù)后進(jìn)行結(jié)腸鏡隨訪十分必要，醫(yī)師應(yīng)在治療前向患者充分強(qiáng)調(diào)術(shù)后結(jié)腸鏡隨訪的重要性。