【提問】重度妊高癥的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則？

【回答】學(xué)員baichen，您好！您的問題答復(fù)如下：

妊娠期高血壓疾病分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期和妊娠合并慢性高血壓。

（1）妊娠期高血壓：妊娠期首次出現(xiàn)BP≥140／90mmHg并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）少數(shù)患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)后方可確診。

（2）子癇前期

1）輕度：妊娠20周以后出現(xiàn)BP≥140／90mmHg；尿蛋白≥0.3g/24h或隨機尿蛋白（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

2）重度：BP≥160／110mmHg；尿蛋白≥2.Og/24h或隨機尿蛋白≥（++）；血清肌酐>106μmmol／L，血小板<100×109/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其他腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適。

（3）子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。子癇發(fā)生前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫病例。通常產(chǎn)前子癇較多，約25%子癇發(fā)生于產(chǎn)后48小時。子癇抽搐進展迅速，前驅(qū)癥狀短暫，表現(xiàn)為抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；隨之深部肌肉僵硬，很快發(fā)展成典型的全身高張陣攣驚厥、有節(jié)律的肌肉收縮和緊張，持續(xù)約1～1.5分鐘，其問患者無呼吸動作；此后抽搐停止，呼吸恢復(fù)，但患者仍昏迷，最后意識恢復(fù)，但困惑、易激惹、煩躁。

（4）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥0.3g/24h；高血壓孕婦妊娠20周后突然尿蛋白增加或血壓進一步升高或血小板<100×109/L。

（5）妊娠合并慢性高血壓：妊娠前或妊娠20周前舒張壓≥90mmHg（除外滋養(yǎng)細胞疾?。?，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

（六）診斷

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體征及輔助檢查即可作出診斷，同時應(yīng)注意有無并發(fā)癥及凝血機制障礙。

1.病史 患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)，特別應(yīng)注意有無頭痛、視力改變、上腹不適等。

2.高血壓及尿蛋白 舒張壓不隨患者情緒變化而劇烈變化，是妊娠期高血壓診斷和評估預(yù)后的一個重要指標(biāo)。尿蛋白是指24小時內(nèi)尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小時的兩次隨機尿液蛋白濃度為30mg/L（定性+）。體重異常增加是多數(shù)患者的首發(fā)癥狀，孕婦體重突然增加≥0.9kg/周，或2.7kg/4周是子癇前期的信號。水腫特點是自踝部逐漸向上延伸的凹陷性水腫，經(jīng)休息后不緩解。水腫局限膝以下“+”，延及大腿“++”，延及外陰及腹壁“+++”，全身水腫或伴有腹水“++++”。

3.輔助檢查

（1）血液檢查：包括全血細胞計數(shù)、血紅蛋白含量、血細胞比容、血黏度、凝血功能，根據(jù)病情輕重可反復(fù)檢查。

（2）肝腎功能測定：肝細胞功能受損可致ALT、AST升高?？沙霈F(xiàn)白蛋白缺乏為主的低蛋白血癥，白／球蛋白比值倒置。腎功能受損時血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高與病情嚴(yán)重程度相平行。

（3）尿液檢查：尿比重≥1.020說明尿液濃縮，尿蛋白（+）的蛋白含量300mg/24h；當(dāng)尿蛋白（++++）時尿蛋白含量5g/24h。重度子癇前期患者應(yīng)每日檢查一次尿蛋白。

（4）眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣程度反映全身小血管痙攣程度，可反映本病的嚴(yán)重程度。通常可見視網(wǎng)膜小動脈痙攣，視網(wǎng)膜水腫，絮狀滲出或出血，嚴(yán)重時可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離?；颊呖沙霈F(xiàn)視力模糊或失明。

（5）其他：心電圖、超聲心動圖、胎盤功能、胎兒成熟度檢查、腦血流圖檢查等，視病情而定。

（七）鑒別診斷

子癇前期應(yīng)與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷相鑒別。

（八）治療

治療目的和原則是爭取母體完全恢復(fù)健康，胎兒生后能夠存活，以對母兒影響最小方式終止妊娠。

1.妊娠期高血壓可住院也可在家治療。

（1）休息：保證充足的睡眠，取左側(cè)臥位。間斷吸氧。飲食含充足的蛋白質(zhì)、熱量。

（2）鎮(zhèn)靜：精神緊張、焦慮或睡眠欠佳可給予鎮(zhèn)靜劑。如地西泮2.5～5mg，每日3次，或5mg睡前口服。

（3）密切監(jiān)護母兒狀態(tài)：應(yīng)詢問孕婦是否出現(xiàn)頭痛、視力改變、上腹不適等癥狀。囑患者每日測體重及血壓，每2日復(fù)查尿蛋白。

2.子癇前期 應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)、適時終止妊娠。

（1）休息：同妊娠期高血壓。

（2）鎮(zhèn)靜：適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的焦慮和精神緊張，達到降低血壓，緩解癥狀及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。地西泮2.5～5mg口服，每日3次；或10mg肌肉注射或靜脈緩慢推入（＞2分鐘）。苯巴比妥鈉、異戊巴比妥鈉、嗎啡等，具有較好的抗驚厥、抗抽搐作用，冬眠藥物可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。哌替啶50mg異丙嗪25mg肌肉注射；或哌替啶10Omg氯丙嗉50mg異丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注；緊急情況下，1／3量加入25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注（＞5分鐘）。余2／3量加入10%葡萄糖250ml靜脈滴注，用于硫酸鎂治療效果不佳者。

（3）解痙：首選硫酸鎂。用藥指征：①控制子癇抽搐及防止再抽搐；②預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇；③子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。用藥方案：靜脈給藥結(jié)合肌肉注射。靜脈給藥：首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml加于10%葡萄糖注射液20m1中，緩慢靜脈注入，5～10分鐘推完；繼之25%硫酸鎂60ml加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，滴速為1～2g/h。根據(jù)血壓情況，決定是否加用肌肉注射，用法為25%硫酸鎂20ml加2%利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。每日總量為25～30g，用藥過程中可監(jiān)測血清鎂離子濃度。

硫酸鎂毒性反應(yīng)：正常孕婦血清鎂離子濃度為0.75～1mmol／L，治療有效濃度為2～3.5mmol／L，超過5mmol／L。發(fā)生鎂中毒。首先表現(xiàn)為膝反射減弱或消失，隨后出現(xiàn)全身肌張力減退、呼吸困難、復(fù)視、語言不清，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。危及生命。用藥前及用藥過程中應(yīng)注意的事項有：定時檢查膝腱反射是否減弱或消失；呼吸不少于16次／min；尿量每小時不少于25ml或每24小時不少于600ml；硫酸鎂治療時需備鈣劑，一旦出現(xiàn)中毒反應(yīng)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml。腎功能不全時應(yīng)減量或停用硫酸鎂；有條件時應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度，產(chǎn)后24～48小時停藥。

（4）降壓：目的是為了延長孕周或改變圍生期結(jié)局。血壓≥160／110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg，以及原發(fā)性高血壓于妊娠前已用降壓藥，均需應(yīng)用降壓藥。理想降壓藥：對胎兒無毒副作用，不影響心搏出量、腎血漿流量及子宮胎盤灌注量。不致血壓急劇下降或下降過低。理想降壓至收縮壓140～155mmHg，舒張壓90～105mmHg。

可用肼屈嗪：每15～20分鐘給藥5～10mg，直至出現(xiàn)滿意反應(yīng)（舒張壓控制在90～100mmHg）；或10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml內(nèi)靜脈滴注。心力衰竭禁用此藥。妊娠早期慎用。副反應(yīng)為頭痛、心率加快、潮熱等。也可用拉貝洛爾：100mg口服，2次／日，最大量240mg/d，或鹽酸拉貝洛爾20mg靜脈注射，10分鐘后劑量加倍，最大單次劑量80mg，直到血壓被控制。每日最大總劑量220mg。副反應(yīng)為頭皮刺痛及嘔吐。硝苯地平：10mg口服，每日3次，24小時總量不超過60mg。其副反應(yīng)為心悸、頭痛，與硫酸鎂有協(xié)同作用。尼莫地平：20mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250m1中靜脈滴注，每日1次，每日總量不超過360mg，該藥副反應(yīng)為頭痛、惡心、心悸及顏面潮紅。甲基多巴：250mg口服，每日3次。其副作用為嗜睡、便秘、口干、心動過緩。硝普鈉：50mg加于5%葡萄糖注射液1000ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注。用藥不宜超過72小時。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓及心率。

（5）擴容：僅用于嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血，選用人血白蛋白、血漿、全血等。

（6）利尿藥物：僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇等。

（7）適時終止妊娠

1）終止妊娠指征：①子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48小時仍無明顯好轉(zhuǎn)者；②子癇前期患者孕周已超過34周；③子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；④子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；⑤子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。

2）終止妊娠方式：①引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。②剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者，宮頸條件不成熟，不能在短時間內(nèi)經(jīng)陰道分娩，引產(chǎn)失敗，胎盤功能明顯減退，或已有胎兒窘迫征象者。

3）延長妊娠指征：①孕齡不足32周經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，無器官功能障礙或胎兒情況惡化，可考慮延長孕周。②孕齡32～34周，24小時尿蛋白定量<5g；輕度胎兒生長受限、胎兒監(jiān)測指標(biāo)良好；羊水輕度過少，彩色多普勒超聲測量顯示無舒張期臍動脈血反流；重度子癇前期經(jīng)治療后血壓下降；無癥狀、僅有實驗室檢查提示胎兒缺氧經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)者。

產(chǎn)后子癇多發(fā)生于產(chǎn)后24小時直至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應(yīng)放松子癇的預(yù)防。

3.子癇 應(yīng)積極處理。立即左側(cè)臥位減少誤吸，開放呼吸道，建立靜脈通道。

（1）處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

1）控制抽搐：①25%硫酸鎂20ml加于25%葡萄糖液20ml靜脈推注（>5分鐘），繼之用以2～3g/h靜脈滴注，維持血藥濃度，同時應(yīng)用有效鎮(zhèn)靜藥物，控制抽搐；②20%甘露醇250ml快速靜脈滴注降低顱壓。

2）血壓過高應(yīng)給予降壓藥。

3）糾正缺氧和酸中毒：面罩和氣囊吸氧；適量4%碳酸氫鈉糾正酸中毒。

4）終止妊娠：抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性子癇前期治療效果較好者，可適當(dāng)延長孕周，但需嚴(yán)密監(jiān)護孕婦和胎兒。

（2）護理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧，防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷；密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量（應(yīng)保留導(dǎo)尿管監(jiān)測）等。

（3）密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---女性生殖系統(tǒng)