混亂和反擊

　　調(diào)研并沒有出任何問題。政策設(shè)計(jì)者預(yù)計(jì)的高峰在3月底4月初出現(xiàn)了，同時(shí)出現(xiàn)的，還有他們不愿意看到的情況：病床滿員率高居不下，慢性病擠占病床、急性病則要排隊(duì)住院，以及醫(yī)療欺詐的出現(xiàn)。

　　高峰期，神木就診人數(shù)比去年同比增加30%，“全縣醫(yī)療資源前三甲的醫(yī)院：縣醫(yī)院、縣二院和電力醫(yī)院都病床全滿，不得不在走道上加了不少病床”。白枝堂告訴本刊。連規(guī)模最小的民營社區(qū)醫(yī)院麟州醫(yī)院的住院統(tǒng)計(jì)表也顯示，在4月31日，內(nèi)外科入院數(shù)達(dá)到107人，超過醫(yī)院最大容量7人。

　　縣城康復(fù)辦給本刊出示的統(tǒng)計(jì)資料則顯示，3月份縣內(nèi)醫(yī)院的門診量比去年多了一半，到4月，神木需住院的病人超過3萬人，盡管去年政府投資1億多元修建了陜北第一流的新縣醫(yī)院，已經(jīng)全力接診，但是該縣所有醫(yī)院的病床加起來還不到2000張。

　　盡管制度設(shè)計(jì)極近理想，但與此同時(shí)，那些醫(yī)療系統(tǒng)的舊問題照樣在新制度下沉渣泛起。從郊區(qū)農(nóng)村趕來的患者好幾天等不到床位，醫(yī)院邊的旅館因此生意紅火了一陣。一位民營醫(yī)院的辦公室主任告訴本刊記者，床位最緊張的時(shí)候，縣城內(nèi)最好的一家醫(yī)院，需要給醫(yī)生200元紅包才能入院。而“醫(yī)患關(guān)系”似乎也并未能在1.3億元的財(cái)政買單中得以緩解和消除：醫(yī)院人手不夠，有的病人等待一天仍不能得到治療，就把醫(yī)院的護(hù)士當(dāng)成出氣筒，大罵公共服務(wù)的質(zhì)量低劣。更讓人不安的是，到“免費(fèi)醫(yī)療”實(shí)施兩個(gè)月后，一些欺詐者被發(fā)現(xiàn)混跡其中。政府的反擊則更像是一場制度和農(nóng)民式智慧相結(jié)合的運(yùn)動。

　　6月2日，在神木縣醫(yī)院，一個(gè)8個(gè)月大的嬰兒被發(fā)現(xiàn)病歷和醫(yī)保證不符。“冒用別人的醫(yī)療證，這筆費(fèi)用就不能報(bào)銷。按規(guī)定，出借‘合作醫(yī)療證’的小孩一家都要被取消醫(yī)保資格。”縣醫(yī)院結(jié)算處負(fù)責(zé)人宋平（化名）對本刊記者說。這只是神木醫(yī)改實(shí)行以來發(fā)生在醫(yī)院的幾例冒充者之一。

　　“康復(fù)辦”需要彌補(bǔ)這一漏洞并強(qiáng)化免費(fèi)醫(yī)療系統(tǒng)上的安全程序。“結(jié)算處”是通向免費(fèi)醫(yī)療的第一道關(guān)卡，也是各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行身份控制、費(fèi)用控制的第一道防線。辦理出院費(fèi)用結(jié)算的病人或家屬，需要攜帶一套厚達(dá)幾十頁的病歷、合作醫(yī)療證、戶口本、身份證，接受結(jié)算處的第一道審核。

　　按照不斷修訂的《神木縣免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》，醫(yī)院對查證是否冒充參保人員守土有則。其監(jiān)管獎(jiǎng)懲一章的第一條就是“身份證件審查不嚴(yán)，將外籍人員列入全民免費(fèi)醫(yī)療范圍的”醫(yī)院，將給予通報(bào)批評，情節(jié)嚴(yán)重則取消定點(diǎn)資格。

　　第二道防線是駐扎在各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的合作醫(yī)療辦公室干部。詳細(xì)審核住院病人的病歷如今是這些政府干部每天的新工作，“住院時(shí)間比較長的病人是查看重點(diǎn)”�？h合作醫(yī)療辦公室官員張艷芬分管縣醫(yī)院的審查工作，她每天需要審核的資料包括每個(gè)病人的黃色牛皮紙病歷袋里的所有資料。“診斷證明、住院病歷、長期醫(yī)囑單、戶口、合作醫(yī)療證復(fù)印件、醫(yī)�；�金繳費(fèi)證明、病人住院費(fèi)用清單，這些全都要看。”張艷芬接受本刊采訪時(shí)說，“全部核對，才能排除做假可能。審核的重點(diǎn)是住院病歷和長期醫(yī)囑單，前者有醫(yī)生用兩頁篇幅詳盡寫明的病人的癥狀、需要住院的理由，后者則標(biāo)明了病人住院每一天的醫(yī)護(hù)注意事項(xiàng)和用藥量。審核員們的專業(yè)都是臨床醫(yī)學(xué)，這保證他們能從一套病歷繁雜瑣碎的醫(yī)囑中看出端倪。”當(dāng)然，前提還必須是他們能秉公排除干擾的影響。

　　張艷芬只是神木為此次醫(yī)療派駐在醫(yī)院的眾多干部之一，神木縣康復(fù)辦在每個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院都安排了兩個(gè)以上的核查人員。這個(gè)在某些制度架構(gòu)上全面復(fù)制西方國家免費(fèi)醫(yī)療模式的“神木模式”一旦發(fā)現(xiàn)設(shè)計(jì)漏洞，仍然要采取這里人最拿手的群策群防的人海戰(zhàn)術(shù)去彌補(bǔ)——在監(jiān)管上面，神木“免費(fèi)醫(yī)療”使用了極為龐大的人力成本。

　　相比之下，一家民營醫(yī)院麟州醫(yī)院的自查辦法更像是“土法煉鋼”。這家入選“定點(diǎn)醫(yī)院”的辦公室主任杜民建告訴本刊記者，每天醫(yī)院辦公室的一位工作人員會根據(jù)當(dāng)天的入院登記表，去病床前核對每一個(gè)新入院的病人與其醫(yī)保證上的資料相片是否相符，并聽其口音是否是神木縣人，每通過一個(gè)就在名字前畫一個(gè)小圓圈。

　　“康復(fù)辦”是這一程序流程上最終的把關(guān)者。他們負(fù)責(zé)抽查所有審核過的病歷，有時(shí)候，張波也會親自參與。張波對本刊記者說起從一份病歷中看出醫(yī)生亂用抗生素的經(jīng)歷，“那是個(gè)年輕醫(yī)生，他解釋說病人吃藥后會產(chǎn)生強(qiáng)烈胃酸，抗生素是為了中和胃酸。這是瞎講！我懂醫(yī)，該不該用這種藥，他們瞞不了我”。

　　針對困擾他們很久的“慢性病”擠占病房資源問題，一種被稱為“門診定額報(bào)銷制度”在實(shí)踐中被發(fā)明出來。“這種制度參考了一些東北和南方城市的做法，在此基礎(chǔ)上加以衍變。”張波向本刊介紹，“康復(fù)辦”出面組織專家評審團(tuán)，測算出各類慢性病每天普通藥品的服藥量。比如高血壓，一天的用藥金額大概為10元，一個(gè)月為300元，一年需要的普通藥品總量為3600元。“醫(yī)院收到高血壓、糖尿病慢性病患者后，可向合療辦提出申請，申請累積到十幾二十份的時(shí)候，由康復(fù)辦出面，召集專家評審組開會，審核這些申請病人的病歷資料，確定是否屬于需要長期用藥的慢性病。如果通過審核，這些病人可以持醫(yī)保證，每年去合療辦領(lǐng)取3600元的長期服藥補(bǔ)助，實(shí)現(xiàn)在家治療。”

　　就在“看熱鬧”的人把注意力越來越多投向這個(gè)縣城時(shí)，神木病床供不應(yīng)求的狀況到4月中旬已經(jīng)奇跡般地開始減輕了。在麟州醫(yī)院的入院統(tǒng)計(jì)表上，本刊記者看到，截止5月31日，麟州醫(yī)院的在院人數(shù)下降為60張，僅為高峰期的一半。“康復(fù)辦”的反擊初見成效，而衛(wèi)生局局長白枝堂將其分析為一個(gè)自然消減的過程。“一個(gè)多月的時(shí)間基本釋放了這個(gè)縣城邊遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)民長期積壓的住院需求，一部分只是想享受免費(fèi)醫(yī)療這個(gè)‘便宜’的市民，也發(fā)現(xiàn)并不是沒有成本的免費(fèi)午餐。400元起付線已經(jīng)超出了很多感冒發(fā)燒等常見小病的費(fèi)用上限。”白枝堂對本刊說。

　　這并沒有完全消除制度設(shè)計(jì)者的隱憂。一位在神木行醫(yī)40年的診所醫(yī)師任鵬蘭告訴本刊記者，是不久前神木一場久違的雨減輕了空氣中的揚(yáng)塵，并緩解了這個(gè)毗鄰毛烏素沙漠的地方要命的干燥，從以往經(jīng)驗(yàn)看，這會大大減少一些季節(jié)性病人。另外，節(jié)氣也幫了這個(gè)縣城的忙，“4月農(nóng)忙季節(jié)到了。因?yàn)檫@邊冬天寒冷，大量停工的基建項(xiàng)目開工時(shí)間也是從4月開始”。張波因此一直暗中擔(dān)心，等到秋收結(jié)束，農(nóng)村的看病大軍是否會卷土重來。