肺炎：肺泡及其周圍組織的感染

　　肺炎的常見癥狀為咳嗽、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和呼吸困難。癥狀的差異較大，取決于感染的程度和何種細(xì)菌所引起。對肺炎患者，應(yīng)仔細(xì)聽診以估計(jì)病情。肺炎通常引起明顯的聲音傳導(dǎo)變化，用聽診器可以聞及。

　　多數(shù)情況下，胸部X線檢查可明確肺炎的診斷，并常有助于明確引起肺炎的病原菌。檢查痰液和血液標(biāo)本亦可幫助確定引起肺炎的病原菌。

　　下面逐一介紹：

　　1.肺炎球菌肺炎

　　肺炎鏈球菌（肺炎球菌）是引起肺炎的最常見細(xì)菌。已知肺炎球菌有80種血清型，感染某型后，患者僅對該型產(chǎn)生免疫力，對其他類型不產(chǎn)生免疫力。肺炎球菌肺炎通常發(fā)生于上呼吸道病毒感染（感冒或流感）后，由于肺臟受累出現(xiàn)肺炎球菌感染。表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)，繼之發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難以及呼吸時(shí)患側(cè)胸痛。亦常出現(xiàn)惡心、嘔吐、疲倦及肌肉疼痛。痰液可呈鐵銹色血痰。

　　肺炎球菌疫苗可使70%的人群免受嚴(yán)重的肺炎球菌感染。對高危人群，如肺、心疾病患者，免疫系統(tǒng)功能低下者，糖尿病以及年齡大于65歲者，應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種。接種的保護(hù)作用通�？删S持終身，但有些極其高危者應(yīng)在5～10年后再次接種。接種后，約半數(shù)人群出現(xiàn)注射部位發(fā)紅和疼痛，僅1%的人出現(xiàn)發(fā)熱和肌肉疼痛，嚴(yán)重過敏反應(yīng)極為罕見。

　　多種抗生素包括青霉素，可用于治療肺炎球菌肺炎。對青霉素過敏者可選用紅霉素或其他抗生素。對青霉素耐藥的肺炎球菌感染亦需改用其他藥物；但這類肺炎球菌亦可對其他抗生素耐藥。

　　2.葡萄球菌肺炎

　　金黃色葡萄球菌所致者僅占院外獲得性肺炎的2%，但占院內(nèi)獲得性肺炎的10%～15%.嬰幼兒、老年人、因患病而衰竭者、酗酒者，容易罹患該類肺炎。其死亡率約為15%～40%，部分原因是葡萄球菌肺炎通常發(fā)生于已有嚴(yán)重疾病的患者。

　　葡萄球菌引起典型的肺炎癥狀，但寒戰(zhàn)和發(fā)熱比肺炎球菌肺炎更為持久。葡萄球菌亦可引起肺膿腫（膿液積聚）和含氣的肺囊腫（肺氣囊腫），多見于兒童。葡萄球菌亦可經(jīng)肺入血而導(dǎo)致其他部位的膿腫。胸腔內(nèi)膿液的積聚（膿胸）亦較為常見。胸腔內(nèi)積膿可用穿刺針或胸腔引流管進(jìn)行引流。

　　3.革蘭氏陰性細(xì)菌肺炎

　　根據(jù)顯微鏡下染色的不同，將細(xì)菌分為革蘭氏陽性或革蘭氏陰性細(xì)菌。大多數(shù)肺炎由肺炎球菌和葡萄球菌所致，它們均為革蘭氏陽性細(xì)菌。革蘭氏陰性細(xì)菌，如克雷伯桿菌和綠膿桿菌，可引起極為嚴(yán)重的肺炎。

　　革蘭氏陰性細(xì)菌極少感染正常成人的肺臟。一般侵犯嬰幼兒和老年人，酗酒者，以及某些疾病患者，尤其是免疫系統(tǒng)功能異常者。革蘭氏陰性細(xì)菌感染常常發(fā)生于醫(yī)院和療養(yǎng)院內(nèi)。

　　革蘭氏陰性細(xì)菌可迅速破壞肺組織，因此革蘭氏陰性細(xì)菌肺炎可迅速惡化。發(fā)熱、咳嗽和呼吸困難為其常見癥狀�？忍嫡吵矶�色紅，呈膠凍狀。

　　由于感染嚴(yán)重，患者應(yīng)住院進(jìn)行積極治療，給予抗生素、氧療和靜脈補(bǔ)液。有時(shí)需要應(yīng)用呼吸機(jī)。盡管采取有效的處理措施，仍有大約25%～50%的革蘭氏陰性細(xì)菌肺炎患者死亡。

　　4.流感嗜血桿菌肺炎

　　流感嗜血桿菌為一種細(xì)菌，而不是引起流感的流感病毒。β型流感嗜血桿菌是毒力最強(qiáng)的菌株，可引起嚴(yán)重的病變，包括腦膜炎、會厭炎和肺炎，通常累及6歲以下的兒童。然而，由于廣泛進(jìn)行β型流感嗜血桿菌疫苗接種，嚴(yán)重的流感嗜血桿菌感染已較少見。流感嗜血桿菌肺炎較常見于美洲印第安人、愛斯基摩人、黑人鐮狀細(xì)胞病和免疫功能缺乏患者。大多數(shù)患者為其他類型的菌株感染所致，而非已接種的β型菌株。

　　感染后首先出現(xiàn)噴嚏和流涕，繼之出現(xiàn)典型的肺炎癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難，常出現(xiàn)胸腔積液。

　　對所有兒童均應(yīng)進(jìn)行β型流感嗜血桿菌疫苗接種。應(yīng)在出生后2、4和6月接受3種劑量的預(yù)防接種。采用抗生素可治療β型流感嗜血桿菌肺炎。

　　5.軍團(tuán)病

　　軍團(tuán)病由肺炎軍團(tuán)菌或其他軍團(tuán)菌所致，在全部肺炎中占1%～8%，在致死性院內(nèi)獲得性肺炎中占4%，常發(fā)生于夏末和秋初。軍團(tuán)菌生活在水中，通過污染旅館和醫(yī)院內(nèi)的空調(diào)系統(tǒng)可造成爆發(fā)流行。1976年在一家賓館出席大會的美國軍人發(fā)生呼吸道疾病的暴發(fā)流行，導(dǎo)致了該菌的發(fā)現(xiàn)和命名。尚未發(fā)現(xiàn)一例人與人之間的直接傳播感染。

　　盡管軍團(tuán)病可發(fā)生于任何年齡，但以中年和老年人最常見。吸煙、酗酒和使用皮質(zhì)類固醇者具有較大的危險(xiǎn)性。軍團(tuán)病的癥狀可輕微或?yàn)橹滤佬缘摹?/p>

　　最初的癥狀出現(xiàn)在感染后2～10天，包括乏力、發(fā)熱、頭痛和肌肉疼痛。開始時(shí)干咳，以后可咳痰。嚴(yán)重感染者可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，并常有腹瀉。精神錯(cuò)亂及其他精神障礙較為少見。該病的確診需要進(jìn)行痰液、血液和尿液檢查。由于肺炎軍團(tuán)菌感染者可產(chǎn)生抗體，血液檢查可示血中抗體水平升高。然而，抗體檢查在病程結(jié)束前常不能獲得陽性結(jié)果。

　　紅霉素是軍團(tuán)菌肺炎的首選治療藥物。病情較輕者，可采用紅霉素口服；病情嚴(yán)重者，應(yīng)考慮靜脈用藥。本病的死亡率約為20%，院內(nèi)獲得性感染者和免疫力低下者的死亡率更高。多數(shù)患者經(jīng)紅霉素治療后獲得緩解，但康復(fù)需要較長的時(shí)間。

　　6.非典型性肺炎

　　非典型性肺炎是由典型細(xì)菌以外的病原體、病毒或真菌感染所致。最常見的病因?yàn)橹г�體和衣原體，為兩種細(xì)菌樣微生物。

　　肺炎支原體是5～35歲肺炎患者最常見的原因，但其他年齡較為少見。可在特定的人群如學(xué)生、軍人和家庭中發(fā)生流行。由于該病的潛伏期持續(xù)10～14天，流行擴(kuò)散較慢。該病的暴發(fā)流行最常見于春季。

　　支原體肺炎常以全身不適起病，出現(xiàn)咽痛和干咳，并隨病情進(jìn)展而逐漸加重。嚴(yán)重咳嗽發(fā)作時(shí)可有咳痰。大約10%～20%的患者出現(xiàn)皮疹。少數(shù)患者可出現(xiàn)貧血、關(guān)節(jié)痛或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。癥狀通常持續(xù)1～2周，然后逐漸好轉(zhuǎn)。有些患者在數(shù)周后仍感到無力和疲乏。盡管支原體肺炎的病情可較為嚴(yán)重，但一般較輕微，大多數(shù)患者未經(jīng)治療亦可康復(fù)。

　　肺炎衣原體是5～35歲肺炎患者的另一常見原因，亦可影響部分老年人。隨咳嗽形成的空氣微粒，可發(fā)生人與人之間的傳播。其癥狀類似于支原體肺炎。盡管有5%～10%老年患者發(fā)生死亡，但大多數(shù)患者不會形成嚴(yán)重感染。

　　通過檢查血中相關(guān)抗體和胸部X線檢查可對上述兩種疾病作出診斷�？股�素中紅霉素和四環(huán)素治療有效，但衣原體肺炎的治療反應(yīng)較支原體肺炎為慢。若治療停止過早，癥狀易于復(fù)發(fā)。

　　7.鸚鵡熱

　　鸚鵡熱是由鸚鵡衣原體所致的一種罕見肺炎。這種病原菌主要存在于鸚鵡、長尾小鸚鵡和情侶鸚鵡等鳥類，但亦可見于鴿子、鳴鳥、雞和火雞等。通常由于吸入受感染鳥類的羽毛和糞便粉塵引起人類感染。亦可由于被感染的小鳥啄傷發(fā)生病原體傳播，罕見的情況下，病原體可隨咳嗽飛沫引起人與人之間的傳播。鸚

　　鵡熱主要是寵物商店或家禽飼養(yǎng)場工作人員的職業(yè)病。感染后1～3周左右，患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力和食欲減退。最初為干咳，以后可咳出綠色痰液。發(fā)熱持續(xù)2～3周，然后逐漸消退。病情可輕可重，視患者的年齡和肺部病變范圍而定。

　　血液抗體檢測是明確診斷最可靠的方法。

　　鳥的飼養(yǎng)者和主人應(yīng)避免接觸病鳥羽毛和籠舍中的粉塵。應(yīng)要求進(jìn)口商用四環(huán)素對易感鳥類治療45天，通�？上�除病原體。

　　鸚鵡熱患者應(yīng)用四環(huán)素治療，療程至少10天�；颊呖祻�(fù)需要較長時(shí)間，尤其是重癥患者。未經(jīng)治療的嚴(yán)重患者，病死率達(dá)30%.

　　8.病毒性肺炎

　　多病毒能感染肺臟，引起病毒性肺炎。對于嬰兒和兒童，呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒以及流感病毒是最常見的病因。麻疹病毒亦可引起肺炎，尤多見于營養(yǎng)不良兒童。

　　對于健康成人，兩型流感病毒（即A型和B型），均可引起肺炎（見第185節(jié)）。水痘病毒亦可導(dǎo)致成人肺炎。老年人病毒性肺炎的主要病原體是流感病毒、副流感病毒或呼吸道合胞病毒。任何年齡的免疫力受損者均可發(fā)生合胞病毒和單純皰疹病毒所致的重癥肺炎。

　　大多數(shù)病毒性肺炎不需采用藥物治療以殺死病毒。然而，對某些重癥病毒性肺炎應(yīng)采用抗病毒藥物。例如，合胞病毒和單純皰疹病毒肺炎可用阿昔洛韋治療。對衛(wèi)生工作者，老年人，某些疾病如肺氣腫、糖尿病、心臟病和腎臟疾病患者，應(yīng)進(jìn)行每年一次的流感疫苗接種。

　　9.真菌性肺炎

　　引起真菌性肺炎的三種常見病原體為：引起組織胞漿菌病的莢膜組織胞漿菌，引起球孢子菌病的粗球孢子菌，以及引起芽生菌病的皮炎芽生菌。多數(shù)患者僅有輕微癥狀，并不知道他們已被感染。有些患者則病情嚴(yán)重。

　　組織胞漿菌病可發(fā)生于全球各處，但流行于溫帶和熱帶氣候的河谷地區(qū)。在美國，最常發(fā)生于密西西比河和俄亥俄河及東部的河谷地區(qū)。密西西比河及俄亥俄河河谷地區(qū)的居民，80%以上接觸過真菌。大多數(shù)人吸入真菌后不會出現(xiàn)癥狀。事實(shí)上，大多數(shù)人僅在進(jìn)行皮膚試驗(yàn)后始知自己曾接觸真菌。患病者可有咳嗽、發(fā)熱、肌肉疼痛和胸痛。感染可導(dǎo)致急性肺炎，或發(fā)展為慢性肺炎，其癥狀可持續(xù)數(shù)月。極少數(shù)情況下，感染可擴(kuò)散至身體其他部位，尤其是骨髓、肝、脾和胃腸道。艾滋病及其他免疫系統(tǒng)受損者可出現(xiàn)播散性感染。通常痰液真菌檢查和血液抗體檢查可確定診斷；但是血液檢查僅能證實(shí)曾接觸過真菌，并非真菌致病的證據(jù)。治療主要包括抗真菌藥物，如伊曲康唑或兩性霉素B.

　　球孢子菌病主要發(fā)生于半干旱氣候的地區(qū)，以美國的西南地區(qū)和南美洲及中美洲的某些地區(qū)為多見。吸入真菌后，可無癥狀，或引起急性和慢性肺炎。有些患者，感染可擴(kuò)散至呼吸道以外組織，主要為皮膚、骨、關(guān)節(jié)和腦膜。這種并發(fā)癥多見于男性，尤其是菲律賓人和黑人，以及艾滋病和其他免疫系統(tǒng)受損者。采集痰液標(biāo)本或其他感染部位標(biāo)本進(jìn)行真菌檢查或血液抗體檢查可確定診斷。治療主要包括抗真菌藥物，如氟康唑和兩性霉素B.

　　芽生菌病主要發(fā)生于美國的東南、中南和中西部地區(qū)，以及北美洲大湖周圍地區(qū)。被吸入后，真菌主要引起肺部感染；但是感染后一般不出現(xiàn)癥狀。有些患者出現(xiàn)流感樣癥狀。少數(shù)情況下，慢性肺部感染的癥狀可持續(xù)數(shù)月。病變可擴(kuò)散至身體其他部位，以皮膚、骨、關(guān)節(jié)和前列腺為多見。通常其診斷依靠痰中檢出真菌。治療主要包括抗真菌藥物，如伊曲康唑或兩性霉素B.

　　其他真菌感染主要發(fā)生于嚴(yán)重免疫功能低下者。這些感染包括新型隱球菌所致的隱球菌��；曲霉菌所致的曲霉病；念珠菌所致的念珠菌病；以及毛霉菌病。該四種疾病在全世界各個(gè)地區(qū)均可發(fā)生。隱球菌病為最常見的一種，可發(fā)生于健康人，但重癥隱球菌病僅見于原有免疫系統(tǒng)疾病如艾滋病的患者。隱球菌病可發(fā)生擴(kuò)散，特別是到達(dá)腦膜，引起隱球菌性腦膜炎。曲霉菌可引起艾滋病患者和器官移植者發(fā)生肺部感染。肺部念珠菌病為一罕見的感染疾病，主要發(fā)生于白細(xì)胞減少的患者，如進(jìn)行化療的白血病患者。毛霉菌病，一種相對罕見的真菌感染，最常發(fā)生于嚴(yán)重糖尿病或白血病患者。該四種真菌感染的治療均采用抗真菌藥物，如伊曲康唑、氟康唑和兩性霉素B.但是，患有艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾病的患者常不能康復(fù)。

　　10.肺囊蟲肺炎

　　卡氏肺囊蟲是一種可無害性地寄生于正常肺臟的普通微生物，一般僅在機(jī)體防御機(jī)制因腫瘤、腫瘤治療或患艾滋病等而低下時(shí)引起疾病。未接受規(guī)范預(yù)防措施的艾滋病患者，80%以上會發(fā)生肺囊蟲肺炎。這通常為人類免疫缺陷病毒感染者發(fā)展為艾滋病的最早征象。

　　大多數(shù)患者有發(fā)熱、呼吸困難和干咳。這些癥狀通常于數(shù)周內(nèi)逐漸加重。雙肺不能輸送足夠的氧氣至血液中，導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸困難。

　　肺囊蟲肺炎的診斷依據(jù)為痰液的顯微鏡檢查結(jié)果，采取痰液標(biāo)本的方法有兩種：誘痰法（用水或蒸氣刺激患者咳嗽）和支氣管鏡檢查法（插入儀器至氣道采集痰液）。

　　治療肺囊蟲肺炎的常用抗生素為甲氧芐啶-磺胺甲唑。其副作用，以艾滋病患者為常見，包括皮疹、白細(xì)胞減少和發(fā)熱。替代藥物有氨苯砜、甲氧芐啶、氯林可霉素、伯氨喹、曲美沙特、亞葉酸、阿托夸酮和戊烷脒。對嚴(yán)重低氧血癥患者應(yīng)給予皮質(zhì)激素。

　　即使進(jìn)行治療，總病死率仍為10%～30%.對肺囊蟲肺炎已經(jīng)治愈的艾滋病患者，一般應(yīng)采用藥物如甲氧芐啶-磺胺甲唑或戊烷脒氣霧劑預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　11.吸入性肺炎

　　口腔內(nèi)的微小顆粒經(jīng)常落入呼吸道，但在它們到達(dá)肺部或引起炎癥和感染前即被正常的防御機(jī)制清除掉。如果顆粒未能清除，它們即可引起肺炎。衰竭、酒精或藥物中毒、麻醉劑或疾病所致昏迷的患者極易發(fā)生該類肺炎。即使是健康人，如吸入大量的物質(zhì)（如發(fā)生于嘔吐時(shí)），亦可發(fā)生肺炎。

　　化學(xué)性肺炎發(fā)生于吸入有毒物質(zhì)時(shí)，主要為刺激而非感染所致。吸入的有毒物質(zhì)通常為胃酸。吸入后的直接結(jié)果為突發(fā)性呼吸困難和心跳加快。其他癥狀包括發(fā)熱、粉紅色泡沫痰，以及低氧血癥所致的皮膚青紫（發(fā)紺）。

　　胸部X線檢查及動脈血中氧和二氧化碳水平測定有助于作出診斷，但這些結(jié)果顯然是相關(guān)聯(lián)的。治療包括氧療以及必要時(shí)的機(jī)械通氣（見第31節(jié)）。氣道吸引可將分泌物和吸入物清除出呼吸道。

　　有時(shí)，給予抗生素預(yù)防感染�；瘜W(xué)性肺炎通常可迅速康復(fù)，或發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征或細(xì)菌感染。大約30%～50%的化學(xué)性肺炎患者引起死亡。

　　細(xì)菌性吸入是吸入性肺炎最常見的類型，通常為細(xì)菌吸入肺部所致。

　　氣道的機(jī)械性阻塞可由吸入微粒和物體所致。較小的兒童常將東西放入口內(nèi)，最為危險(xiǎn)，可造成小玩具或玩具部件的吸入。成人亦可發(fā)生阻塞，以進(jìn)食時(shí)吸入肉食為多見。如果吸入物嵌塞于氣管上部，可造成患者不能呼吸和講話。如果不迅速取出吸入物，患者將很快死亡。采用Heimlich方法松動吸入物，可挽救患者的生命。如果吸入物嵌塞于氣道下部，可產(chǎn)生刺激性慢性咳嗽和反復(fù)感染。通常于支氣管鏡檢查（以儀器觀察氣道和采集標(biāo)本和取出異物的一種操作）時(shí)取出吸入物。