病原學(xué)檢查

包括直接鏡檢法，分離培養(yǎng)法，分子生物學(xué)檢測和藥物敏感試驗(yàn)等。

組織學(xué)病理檢查

其重要性僅次于細(xì)菌學(xué)檢查，詳見本文的【病理】部分。

影像學(xué)檢查

（一）X線胸片檢查

是診斷肺結(jié)核最傳統(tǒng)、方便而快速的必備檢查，對了解病變的部位、范圍、性質(zhì)并了解病情的演變有重要價(jià)值。不同類型的肺結(jié)核均有其X線影像特征。

⒈原發(fā)綜合征：典型的病變表現(xiàn)為啞鈴狀雙極現(xiàn)象，一端為肺內(nèi)原發(fā)灶，另一端為同側(cè)肺門和縱隔腫大的淋巴結(jié)，中間為發(fā)炎的淋巴管。肺部原發(fā)結(jié)核病灶一般為單個(gè)，開始時(shí)呈現(xiàn)軟性、均勻一致、邊界比較明確的浸潤改變，如果病變再行擴(kuò)大，則可累計(jì)整個(gè)肺葉。淋巴管炎為一條或數(shù)條自病灶向肺門延伸的條索狀陰影。同側(cè)肺門和縱隔腫大的淋巴結(jié)，邊緣光整或呈分葉狀。腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管使之狹窄阻塞時(shí)，則在肺門附近呈基底向肺門、尖端向肺邊緣的三角形陰影。這種肺段或肺葉不張多見于右肺中葉，有時(shí)在右上葉前段發(fā)生。

⒉血行播散性肺結(jié)核：表現(xiàn)為兩肺廣泛均勻分布的密度和大小相近的粟粒狀陰影，即所謂“三均勻”X線征。亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核的粟粒狀陰影則分布不均勻，新舊不等，密度和大小不一。

⒊繼發(fā)性肺結(jié)核：病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，病變可局限也可多肺段侵犯，X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化?？砂橛兄夤懿ド⒃詈托厍环e液、胸膜增厚與粘連。易合并空洞，典型的結(jié)核空洞表現(xiàn)為薄壁空腔影，內(nèi)壁光整，有時(shí)有液平，可見引流支氣管；不典型的結(jié)核空洞可分無壁、張力、干酪厚壁或橢圓形，其周圍可以沒有或有多少不等的周圍炎和纖維性變。干酪性肺炎病變往往限于一個(gè)肺段或一個(gè)肺葉。初期病變呈毛玻璃樣、彌漫性的炎性陰影，其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高。在大塊炎性陰影中隱約可見密度高的干酪性病灶。病變?nèi)芙夂?，可在濃密的炎性陰影中出現(xiàn)形態(tài)不一、大小不等的透明區(qū)。小葉性干酪性肺炎的溶解則不明顯。呈球形病灶時(shí)（結(jié)核球）直徑多在3 cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征，病變吸收慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較?。?。晚期肺結(jié)核可見蜂窩肺、毀損肺，常表現(xiàn)為兩肺或一側(cè)肺的廣泛纖維性變、厚壁纖維空洞和沿支氣管播散灶，可發(fā)生由大量纖維組織和肺氣腫所致的胸廓畸形、縱隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳狀肺紋和胸膜增厚等種種不同影象。

（二）胸部CT掃描

對X線胸片有補(bǔ)充性診斷價(jià)值。肺結(jié)核的胸部CT表現(xiàn)可歸納為“三多三少”，即多形態(tài)、多部位、多鈣化和少腫塊、少堆聚、少增強(qiáng)。胸部CT掃描可發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病變；早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影；診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影和鑒別診斷；了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤；少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出；囊腫與實(shí)體腫塊的鑒別等。

（三）其他影像學(xué)檢查

胸部MRI掃描對肺結(jié)核的診斷價(jià)值不如胸部CT，但可作為X線和胸部CT掃描的補(bǔ)充，例如用于觀察合并支氣管結(jié)核時(shí)氣管狹窄的范圍和程度。此外，有報(bào)道稱放射性核素掃描對診斷肺結(jié)核有一定的價(jià)值，但由于目前缺乏對結(jié)核病灶特異性的顯像劑，此法診斷結(jié)核準(zhǔn)確性并不高，需和其它診斷技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。

內(nèi)鏡檢查

（一）支氣管鏡檢查：常用方法包括：①支氣管鏡直視下觀察病變部位；②直視下病變或可疑病變部位的活檢和刷檢；③支氣管鏡介導(dǎo)下可疑病變區(qū)域行支氣管肺泡灌洗術(shù)。通過這些方法獲取病原學(xué)和組織病理學(xué)依據(jù)，從而提高肺結(jié)核的診斷敏感性和特異性。支氣管鏡檢查尤其適用于痰涂片陰性和伴有支氣管結(jié)核堵塞支氣管的病例。

（二）胸腔鏡檢查：有普通胸腔鏡(Thoracoscopy)和電視胸腔鏡(Video Assisted Thoracic Surgery，VATS)之分，檢查部位主要是胸膜腔內(nèi)胸膜或肺表面病變，應(yīng)用穿刺獲組織作病理診斷,是肺結(jié)核診斷的有效手段之一。

（三）縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查術(shù)是一種比較安全，可靠的檢查手段，尤其是對診斷困難的肺結(jié)核合并縱隔淋巴結(jié)腫大者提供了有價(jià)值的診斷方法。

穿刺活檢技術(shù)

（一）經(jīng)皮肺穿刺術(shù)：對于靠近胸壁的周圍性病變，在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿，獲取活組織進(jìn)行組織病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查，是一項(xiàng)提高疑難肺結(jié)核診斷率的有效手段。

（二）胸膜穿刺活檢術(shù)：胸膜活檢方法一般為經(jīng)胸壁針刺活檢，國外最常用為Cope與Abrams穿刺針，國內(nèi)有作者采用改良的Cope穿刺針取得了較好效果。最近有不少作者應(yīng)用Tru-cut和Vacc-cut細(xì)針進(jìn)行胸膜活檢。肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎時(shí)，此項(xiàng)檢查有助于確診。

結(jié)核菌素試驗(yàn)

我國以前使用的結(jié)核菌素為舊結(jié)結(jié)核菌素（OT，Old Tuberculin），OT為結(jié)核菌液體培養(yǎng)基中提取的含結(jié)核菌體蛋白及代謝產(chǎn)物的物質(zhì)。目前所使用的PPD（結(jié)核菌純蛋白衍生物）則為由結(jié)核菌菌體制取的純蛋白衍生物，無非特異性反應(yīng)。使用時(shí)用5u（1:2000）于前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，72小時(shí)測量局部硬結(jié)反應(yīng)的橫徑和豎徑求其平均直徑進(jìn)行記錄。如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應(yīng)，也應(yīng)加以注明。結(jié)果判定：陰性：局部硬結(jié)平均直徑0～4mm；弱陽性（1+）：5～9mm；陽性（2+）：10～19mm；強(qiáng)陽性（3+）：20mm及以上或無論大小伴局部水皰形成。短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)行結(jié)核菌素試驗(yàn)可出現(xiàn)復(fù)強(qiáng)效應(yīng)而出現(xiàn)增強(qiáng)的陽性結(jié)果，會誤導(dǎo)臨床診斷，因此主張?jiān)?個(gè)月內(nèi)不進(jìn)行重復(fù)的結(jié)素試驗(yàn)。

試驗(yàn)陽性反應(yīng)表明受試者感染了結(jié)核菌，但不一定患有活動(dòng)性結(jié)核病。結(jié)素試驗(yàn)對嬰幼兒的診斷價(jià)值比成年人大。 3歲以內(nèi)的嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為新近感染結(jié)核菌。試驗(yàn)反應(yīng)強(qiáng)陽性可見于結(jié)核病患者或感染結(jié)核菌未發(fā)病者。強(qiáng)陽性人群結(jié)核病的發(fā)病率高，在未找到病變時(shí)并有結(jié)核發(fā)病的高危因素如密切接觸史、需服用免疫抑制藥物等人群可作預(yù)防性治療。

結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性除了表明未感染結(jié)核菌外，還可見于：結(jié)核菌感染后需4～8周免疫反應(yīng)才能充分建立，此前結(jié)素試驗(yàn)可為陰性；患急性傳染病、發(fā)熱、使用免疫抑制劑等；免疫功能低下如重癥結(jié)核病、慢性消耗性疾病、腫瘤、艾滋病、高齡等。

其它實(shí)驗(yàn)室檢查

包括血清抗結(jié)核抗體、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查。血清學(xué)抗結(jié)核抗體陽性是結(jié)核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強(qiáng)，敏感性較低，尚需進(jìn)一步研究。血常規(guī)可無變化，或有白細(xì)胞輕度增高，個(gè)別患者甚至有類白血病反應(yīng)。血沉和C反應(yīng)蛋白增高，但無特異性。

當(dāng)患者具有以下癥狀時(shí)，應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核可能：長期低熱、咯血或痰中帶血、咳嗽≥3周，經(jīng)抗炎治療療效不佳，尤其是有結(jié)核病密切接觸史，或者伴有結(jié)核病好發(fā)的高危因素如糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑制藥物或者皮質(zhì)激素者。對懷疑肺結(jié)核的患者應(yīng)進(jìn)行痰抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養(yǎng)，可反復(fù)多次進(jìn)行；并進(jìn)行X線胸片檢查，必要時(shí)行胸部CT掃描和支氣管鏡檢查或組織病理學(xué)檢查。痰抗酸桿菌涂片陽性或（和）分枝桿菌培養(yǎng)陽性結(jié)合肺部病變，肺結(jié)核的診斷不難得出。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

我國建國后曾采用前蘇聯(lián)1948年制定的肺結(jié)核病“十大分類法”。后于1978年在廣西柳州召開的全國結(jié)核病防治工作會議上，首次制定了適合當(dāng)時(shí)情況的我國肺結(jié)核分類法（五型）。近年，隨著結(jié)核病控制研究的發(fā)展，產(chǎn)生了一系列新的觀點(diǎn)與概念，為適應(yīng)結(jié)核病控制和臨床工作的實(shí)際需要，于1998年修改、制定，將肺結(jié)核分為以下三大類型。

⒈原發(fā)性肺結(jié)核（代號：I型）原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

⒉血行播散性肺結(jié)核（代號：II型）

此型包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒性肺結(jié)核），及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。

⒊繼發(fā)性肺結(jié)核（代號：III型）

繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個(gè)主要類型，可出現(xiàn)以增殖病變?yōu)橹鳌⒔櫜∽優(yōu)橹?、干酪病變?yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變，在影象學(xué)上主要表現(xiàn)為浸潤性肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球，和慢性纖維空洞型肺結(jié)核等。

這三大類型肺結(jié)核的診斷主要參考上述中各型肺結(jié)核的癥狀和體征特點(diǎn)以及影像學(xué)特征，結(jié)合患者的病史及其胸部X線或（和）胸部CT 影象表現(xiàn)做出。

鑒別診斷

由于肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，與許多肺部疾病相似，因此在診斷時(shí)必須做好詳細(xì)的病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)進(jìn)行創(chuàng)傷性檢查。肺結(jié)核主要應(yīng)與以下疾病進(jìn)行鑒別：

一、非結(jié)核分枝桿菌肺病：本病的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，難以鑒別。影像學(xué)檢查提示肺內(nèi)病變多以增殖、纖維條索為主，常有空洞形成，可表現(xiàn)為多房性，往往侵犯兩胸膜下的肺組織，以薄壁為主。病變多累及胸膜。臨床上可見癥狀與病變的分離現(xiàn)象，即患者肺部病變較廣泛，而癥狀相對較輕。

組織病理所見亦與肺結(jié)核很難鑒別，但干酪壞死較少，纖維或玻璃樣變較多，機(jī)體組織反應(yīng)較弱。如有壞死，則壞死物往往比較稀薄。

未使用過抗結(jié)核藥物的新發(fā)肺結(jié)核病人，其致病菌如對一線抗結(jié)核藥物耐藥尤其是耐多種藥物者，應(yīng)高度懷疑非結(jié)核分枝桿菌肺病。本病的確診主要依賴于菌種鑒定。

二、肺癌：中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結(jié)結(jié)核相似。周圍型肺癌可呈團(tuán)塊、分葉狀塊影，需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯結(jié)核中毒癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進(jìn)行性消瘦。X線胸片示團(tuán)塊狀病灶邊緣常有切跡、小毛刺，周圍無衛(wèi)星灶，胸部CT掃描對可進(jìn)一步鑒別，增強(qiáng)掃描后肺癌病灶常有增強(qiáng)。結(jié)合痰菌、脫落細(xì)胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時(shí)鑒別。但需注意有時(shí)肺癌與肺結(jié)核可以并存。臨床上難以完全排除肺癌者，結(jié)合具體情況，必要時(shí)可考慮剖胸控查，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。

三、肺炎：典型肺炎鏈球菌肺炎與繼發(fā)性肺結(jié)核區(qū)別不難。繼發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為滲出性病變或干酪性肺炎時(shí)，需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。肺炎鏈球菌性肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線胸片病變常局限于一葉，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，痰涂片或培養(yǎng)可分離到細(xì)菌，抗酸桿菌或分枝桿菌陰性，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結(jié)核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線胸片病變可波及右上葉尖，后段，呈云絮狀、密度不均，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，抗結(jié)核治療有效，痰中易找到抗酸桿菌或分枝桿菌。

有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤癥）在X線上的炎癥征象，與早期繼發(fā)性肺結(jié)核相似，對這一類一時(shí)難以鑒別的病例，不宜急于抗結(jié)核治療，應(yīng)先行結(jié)核相關(guān)檢查如PPD試驗(yàn)，血清結(jié)核抗體，痰抗酸桿菌涂片等，如仍無法鑒別，可行抗炎治療后復(fù)查。支原體肺炎通常在短時(shí)間內(nèi)（2-3周）可自行消散；過敏性肺炎的肺內(nèi)浸潤常呈游走性，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。

四、肺膿腫：肺膿腫起病較急，高熱、大量膿痰，空洞以厚壁多見，內(nèi)常有液平面。肺結(jié)核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內(nèi)很少有液平面。此外，肺膿腫痰中無抗酸桿菌或分枝桿菌，但有多種其他細(xì)菌，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多 ，抗生素治療有效。繼發(fā)性肺結(jié)核中形成慢性纖維空洞合并感染時(shí)易與慢性肺膿腫混淆，后者痰抗酸桿菌或分枝桿菌陰性。

五、支氣管擴(kuò)張：有慢性咳嗽、咳痰及反復(fù)咯血，需與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。支氣管擴(kuò)張的痰結(jié)核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現(xiàn)或僅見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT尤其是高分辨CT有助確診。需注意兩種疾病可同時(shí)存在，而且結(jié)核病本身可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，此時(shí)判定結(jié)核的活動(dòng)性非常重要。