晚期血吸蟲病病人外科治療救助項目技術方案（試行）

1 晚期血吸蟲病診斷

1.1 診斷標準

1.1.1 長期或反復的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史。

1.1.2 糞檢找到蟲卵或毛蚴，或直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，或血清免疫學檢查陽性。

1.1.3 有肝纖維化門脈高壓癥，脾腫大Ⅲ級及Ⅲ級以上，或脾腫大Ⅱ級合并脾功能亢進、食道胃底靜脈曲張和/或上消化道出血，臨床有腹水，或嚴重生長發(fā)育障礙，或結腸肉芽腫臨床表現(xiàn)。

1.1.4 排除其他原因所致門脈高壓癥、脾大、腹水。

1.2 臨床分型

1.2.1 腹水型：臨床以腹水為主。

1.2.2 巨脾型：指脾腫大超過臍平線，或橫徑超過腹中線。脾腫大達Ⅱ級，伴脾功能亢進、有肝纖維化門脈高壓或上消化道出血史者，亦屬本型。

1.2.3 結腸增殖型：有結腸肉芽腫臨床表現(xiàn)，經(jīng)鋇灌腸或纖維結腸鏡證實者醫(yī)`學教育網(wǎng)整理。

1.2.4 侏儒型：有嚴重生長發(fā)育障礙。

1.3 鑒別診斷

1.3.1肝炎肝硬化：多由乙、丙型病毒性肝炎引起，乙丙型肝炎病毒標志物呈陽性，病程進展較快，預后較差（見表1）。

1.3.2 其他需鑒別的疾?。涸l(fā)性肝癌，慢性瘧疾，結核性腹膜炎，卵巢囊腫，慢性淋巴細胞性白血病，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病，以及各種原因引起的肝外性門脈高壓癥，如門靜脈血栓形成，布加氏綜合癥等。

1.3.3 其他原因?qū)е赂斡不憾疚?、藥物、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病。

1.3.4結腸增厚型晚期血吸蟲病應與結腸或直腸息肉、結腸直腸癌、腸結核、潰瘍性結腸炎、Crohn‘s病等相鑒別。

1.4 外科治療救助出院標準

達到以下標準中1.4.1和1.4.2兩項，并分別達到各自標準時，可視為達到了外科治療救助出院標準。

1.4.1 進行了有效的病原治療。

1.4.2 肝生化檢查基本正常。

1.4.3 巨脾型患者作了脾切除等手術后，傷口愈合良好，無手術并發(fā)癥及腹水。

1.4.4 食管、胃底曲張靜脈破裂出血者，經(jīng)有效治療后，出血停止，大便隱血試驗陰性一周以上，血色素﹥80g/L .

1.4.5 結腸增殖型患者經(jīng)手術治療后，癥狀明顯減輕或消失，經(jīng)鋇灌腸或纖維結腸鏡檢查證實腸腔病變顯著改善或消失。

1.5 患者轉(zhuǎn)歸

對進行救助治療出院后的患者應進行定期隨訪，及時作出治療轉(zhuǎn)歸評定，達到晚期血吸蟲病臨床治愈標準（衛(wèi)地血發(fā)〔90〕22號）的，應從晚期血吸蟲病患者人數(shù)中剔除。若以后重新出現(xiàn)晚期血吸蟲病及其并發(fā)癥的癥狀、體征，在排除肝炎肝硬化等其它疾病后，作為晚期血吸蟲病復發(fā)處理。

2 晚期血吸蟲病的病原治療

病原治療之前需對肝功能損害、低蛋白血癥、腹水等進行對癥治療。

2.1 對象

對近期糞便孵化陽性，或直腸鏡檢發(fā)現(xiàn)蟲卵者，或血清免疫反應（間接血凝，環(huán)卵沉淀，酶聯(lián)免疫吸附）陽性，距末次治療2年以上的晚期血吸蟲病人，均需進行病原治療。

2.2 方法

吡喹酮用量：肝功能代償良好的晚期患者可用總劑量40～60mg/Kg、2日療法；一般情況較差，有明顯夾雜癥的患者可采用總劑量90mg/Kg、6日療法；

2.3 禁忌

晚期血吸蟲病腹水未消退、近期（6個月內(nèi)）有上消化道出血、活動性肝損害、嚴重腎功能損害、嚴重心力衰竭或心律紊亂、活動性精神疾患、嚴重活動性肺結核等不宜進行病原治療。

3 巨脾型晚期血吸蟲病外科治療

3.1 手術適應證

3.1.1 脾腫大Ⅲ級及Ⅲ級以上者。

3.1.2 脾腫大Ⅱ級伴明顯脾功能亢進者（WBC在3×109/L以下，PLT在70×109/L以下）。

3.1.3 門脈高壓癥食道胃底靜脈曲張或上消化道出血者。

3.2 手術條件

3.2.1 一般情況尚好。

3.2.2 無黃疸、無腹水或輕度腹水停利尿劑后穩(wěn)定三個月以上者。

3.2.3 肝臟儲備功能要求A、B級，詳見表（2）。

3.2.4 無心、肺、腎功能失代償，糖尿病者血糖控制正常并穩(wěn)定。

肝臟儲備功能的Child分級標準

3.3 手術原則及方式

3.3.1 原則：擇期手術為主，急診病人以搶救患者生命為原則，情況允許時可考慮做急診手術。

3.3.2 擇期手術方式。

3.3.2.1 鋇餐或胃鏡檢查無食管、胃底靜脈曲張，可選擇單純脾臟切除術。

3.3.2.2 食管、胃底靜脈曲張輕度以上者，選擇脾切除＋賁門周圍血管離斷術。

3.3.2.3 食管、胃底靜脈曲張中度以上，無論既往有無出血史，選擇脾切除＋賁門周圍血管離斷術、或脾切除＋分流術。

3.3.2.4 食管、胃底靜脈重度曲張，既往有過曲張靜脈破裂出血史者，選擇脾切除＋賁門周圍血管離斷術或食管橫斷吻合術，或脾切除＋分流術。

3.3.2.5 脾切除＋斷流術和脾切除＋分流術后再次發(fā)生上消化道出血者，經(jīng)非手術治療后擇期選擇其他斷流術或分流術。

3.4 圍手術期處理

3.4.1 術前處理。

3.4.1.1 術前檢查。

3.4.1.1.1 常規(guī)及生化檢查：包括血型鑒定、血、尿、便常規(guī)、大便隱血、凝血常規(guī)檢查，肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，甲胎蛋白，乙肝血清標志物，丙肝抗體。血氨測定，血尿淀粉酶測定（根據(jù)病情選做）。

3.4.1.1.2 特殊檢查：心電圖，胸部X光片，胃鏡或食道鋇餐，肝脾超聲顯像 .

3.4.1.2 術前準備：術前應盡量改善肝功能和全身狀況，以提高手術耐受性，以及病人心理準備，告知手術必要性、并發(fā)癥及預后，做好術前常規(guī)準備。

3.4.2 術中處理：手術操作參照《黃家駟外科學》第六版標準和要求進行。術中應測門脈壓力，取肝組織活檢（須征得病人和家屬同意）。

3.4.3 麻醉選擇：連硬外麻或全麻。

3.4.4 術后處理。

3.4.4.1 術后常規(guī)處理加對癥治療，防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.4.2 血小板計數(shù)監(jiān)測：脾切除術后，一般一周左右血小板回升達最高峰，如高于正常數(shù)值2倍，需進行抗凝治療。鼓勵早期下床活動，避免因血小板回升血液粘滯增加，出現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成。

4 結腸增殖型晚期血吸蟲病的外科治療

4.1 手術適應癥

4.1.1 因腹瀉、膿血粘液便內(nèi)科治療不能控制癥狀者。

4.1.2 有出血、穿孔者。

4.1.3 有梗阻表現(xiàn)，保守治療無效者。

4.1.4 非典型增生或組織活檢有癌變者。

4.2 手術方式的選擇

根據(jù)病變部位、范圍、合并癥及全身情況決定手術方式。下列手術供選擇：局部切除、左半結腸切除、右半結腸切除、乙狀結腸切除、結腸造口術，多發(fā)性息肉視情況采用結腸鏡摘除。

4.3 圍手術期處理

4.3.1 術前準備。

4.3.1.1術前常規(guī)檢查。

4.3.1.2 腸道準備：口服抗生素、緩瀉劑，洗腸。

4.3.1.3 如有梗阻、出血、穿孔者，應糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，糾正貧血、低蛋白血癥。

4.3.2 術中處理。

4.3.2.1 仔細探查，注意多發(fā)病變或合并病變。

4.3.2.2 術中快速病理檢查排除癌變可能。

4.3.2.3 根據(jù)病變決定手術切除范圍和方式。

4.3.2.4 保證吻合技術，注意吻合口血運、有無張力、通暢度，防止吻合狹窄和瘺發(fā)生。

4.3.2.5 局部病變有粘連、組織增厚，疑癌或浸潤時，應盡量切除。

4.3.3 術后處理：按腹部外科手術的常規(guī)處理。

5 晚期血吸蟲病并發(fā)癥的外科處理

晚期血吸蟲病上消化道出血的外科治療。

5.1 診斷依據(jù)及鑒別診斷。

5.1.1 診斷依據(jù)：病史癥狀及體征；急診胃鏡檢查；選擇性血管造影（有條件時做）。

5.1.2 鑒別診斷：需與胃、十二指腸球部潰瘍并出血、胃癌、膽道出血、其他（食管憩食、潰瘍及良、惡性腫瘤、食管裂孔癥）等鑒別。

5.2 外科治療

5.2.1 急癥手術適應癥和禁忌癥：

5.2.1.1 適應癥：門脈高壓癥并上消化道大出血，經(jīng)內(nèi)鏡等非手術治療不能止血。病人全身情況經(jīng)支持療法尚穩(wěn)定，無肝性腦病，嚴重黃疸，大量腹水者（肝功能A～B級時）。

5.2.1.2 禁忌癥：年老體弱，有心、腎等臟器嚴重疾病、肝功能C級時，不宜做急診手術。

5.2.2 手術方式選擇

5.2.2.1急診手術時的手術方式：急診手術時應選擇手術簡單、時間短、病人能耐受且效果較為理想的胃底曲張靜脈結扎術或脾切除＋門奇斷流術。

5.2.2.2 擇期手術時的手術方式（見巨脾型晚期血吸蟲病的外科治療）。

5.2.3 圍手術期處理

5.2.3.1急診手術圍手術期處理：術前糾正休克，備足血源，血紅蛋白提高到70g/L以上，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，其他同擇期手術。術后應特別注意肝昏迷，其他同擇期手術。

5.2.3.2 擇期手術圍手術期處理（見巨脾型晚期血吸蟲病的外科治療）。