望診

望診內(nèi)容方法，臨床意義及注意事項

兒科望診可分為總體望診和分部望診，總體望診包括望神色、望形態(tài)，分部望診包括審苗竅、辨斑疹、察二便、看指紋。

望診注意事項

1.望診時應(yīng)按順序進(jìn)行，先整體望診后分部望診。有些望診會引起小兒不適與反抗，如察口、察舌，應(yīng)放在四診其他項目完成后再進(jìn)行。

2.望診必須在自然光線下進(jìn)行，以免影響望診效果。

3.看指紋是一種輔助診法，適用于3歲以內(nèi)小兒，當(dāng)指紋觀察結(jié)果與癥狀、舌象不符合時，可“舍紋從癥”。

望神色

面部望診是小兒望神色中的重要組成部分，常用的面部望診方法有五色主病和五部配五臟，臨床上主要根據(jù)五色主病來判斷小兒疾病醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集整理。

1.五色主?。核^五色指紅、青、黃、白、黑，又稱五色診。

面呈白色，多為寒證、虛證、吐瀉。

面呈紅色，多為熱證。

面呈黃色，多為虛證或有濕，可見于疳證、積滯、蟲證。

面呈青色，多為寒證、疼痛、瘀證、驚癇。

面呈黑色，多為寒證、疼痛、驚癇，或內(nèi)有水濕停飲。

2.五部配五臟五部指左腮、右腮、額上、鼻部、頦部。五部與五臟的關(guān)系。

望形態(tài)

望形態(tài)包括觀察病兒的形體和姿勢動態(tài)等變化，以推斷疾病的性質(zhì)。

1.望形體主要包括頭囟、軀體、四肢、肌膚、毛發(fā)、指（趾）甲等，檢查時應(yīng)按順序觀察。凡神態(tài)活潑，肌豐膚潤，毛發(fā)黑澤，筋骨強(qiáng)健，發(fā)育正常者，為胎稟充足，營養(yǎng)良好，健康的表現(xiàn)。

2.望動態(tài)包括身體各部分的動靜姿態(tài)變化。正常小兒身體各部分發(fā)育正常，活動自如，無痛苦或不適的表現(xiàn)。不同疾病常有不同姿態(tài)。

望苗竅

1.舌象臨床上望舌，主要觀察舌體、舌質(zhì)、舌苔三方面的變化。

舌體胖嫩，舌邊齒痕顯著，多為脾腎陽虛，或有水飲痰濕內(nèi)停；舌體腫大，色澤青紫，可見于氣血瘀滯；舌體胖，并有裂紋，多為氣血兩虛；舌體強(qiáng)硬，多為熱盛傷津；急性熱病中出現(xiàn)舌體短縮，舌干絳者，則為熱甚傷津，經(jīng)脈失養(yǎng)而攣縮。（還有木舌、重舌、連舌、弄舌、吐舌）

2.目察目首先要觀察眼神的變化。健康小兒黑睛圓大，神采奕奕，為肝腎氣血充沛的表現(xiàn)。察目時，還應(yīng)觀察眼瞼、內(nèi)外眥、白睛、瞳仁的變化。

3.口察口時應(yīng)仔細(xì)觀察口唇的顏色、潤燥和外形的變化。

4.鼻察鼻主要觀察鼻內(nèi)分泌物和鼻形的變化。

5.耳察耳的外形是判斷小兒體質(zhì)強(qiáng)弱的一個標(biāo)志。小兒耳殼豐厚、顏色紅潤，是先天腎氣充沛，健康的表現(xiàn)。

6.二陰男孩陰囊不緊不松是腎氣充沛的表現(xiàn)。

辨斑疹

按斑疹的形態(tài)，有細(xì)疹、皰疹、斑疹、風(fēng)團(tuán)、白等不同名稱。

細(xì)疹細(xì)小狀如麻粒。

皰疹形態(tài)大小不一，高出皮面，中有液體。色白如晶為水痘；若皰疹內(nèi)有膿液，多為膿皰瘡。

斑疹色紅較艷，摸之不礙手，壓之不退色，多為熱毒熾盛，病在營血；若斑疹欲出不出，隱隱不顯，或斑色紫暗，面色蒼白，肢冷脈細(xì)，為氣不攝血，血溢脈外。

風(fēng)團(tuán)皮膚出現(xiàn)局限性水腫，如云團(tuán)樣，抓痕明顯，此起彼伏，反復(fù)發(fā)生，見于蕁麻疹，因風(fēng)邪客肌，血分有熱所致。

白又稱“白痱”、“汗疹”。為細(xì)小而表面隆起的含漿液白色皰疹，色澤光亮。白以晶亮飽滿為順；枯白無液為逆，也稱“枯”，屬氣液耗傷之證。白多見于濕溫證或其他熱性病長期發(fā)熱出汗后。

察二便

除新生兒及較小乳兒大便可呈糊狀，1日3次左右，正常小兒的大便應(yīng)該色黃而干濕適中。正常小兒的小便為淡黃色。

看指紋

指紋是指虎口直到食指內(nèi)側(cè)的橈側(cè)淺靜脈，可分為風(fēng)、氣、命三關(guān)，第一節(jié)為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)為氣關(guān)，第三節(jié)為命關(guān)?？粗讣y是對3歲以內(nèi)的小兒用以代替脈診的一種輔助診法。

正常小兒的指紋多數(shù)應(yīng)該是淡紫隱隱而不顯于風(fēng)關(guān)之上，若發(fā)生疾病，指紋的浮沉、色澤、部位等，都隨之發(fā)生變化。《幼幼集成》一書中對小兒患病后指紋的變化，用浮沉分表里、紅紫辨寒熱、淡滯定虛實、三關(guān)測輕重作為概括。

聞診

聞診是運(yùn)用聽覺和嗅覺來輔助診斷疾病的方法，聞診包括聽語言聲、啼哭、咳嗽、呼吸及嗅氣味等方面。

1.語言聲正常小兒語言以清晰響亮為佳。

2.啼哭聲正常健康小兒哭聲宏亮而長，并有淚液。

3.咳嗽聲咳嗽以聲音暢利，痰易咯出為輕。

4.呼吸聲呼吸氣粗有力，多為外感熱證；呼吸急促，喉間哮鳴，為痰邪壅肺，如哮喘癥。

5.嗅氣味包括嗅口氣和大小便的氣味。

聞診注意事項

聽聲音中的語言聲與啼哭聲，應(yīng)掌握寒熱虛實總的原則，如聲靜屬寒，聲噪屬熱，聲低屬虛，聲高屬實等。啼哭是小兒的一種語言，除為疾病所致各種啼哭外，還應(yīng)排除饑餓、口渴、針刺、尿布潮濕等非疾病因素引起的啼哭。

切診

1.切診內(nèi)容、方法及臨床意義

（1）切脈

①健康小兒脈象健康小兒脈象平和，較成人軟而稍數(shù)，年齡越小，脈搏越快，因此不同年齡的健康小兒，脈息的至數(shù)是不相同的。

②切脈的年齡《幼幼集成。小兒脈法》指出：“小兒三五歲，可以診視。”3歲以后的小兒，切脈比較容易達(dá)到要求，不易出現(xiàn)哭吵而影響脈診的準(zhǔn)確性。

③切脈的方法小兒寸口脈位較短，切脈常采用一指定三關(guān)的方法，醫(yī)。學(xué)教育網(wǎng)搜集整理即醫(yī)者用食指或拇指同時按壓寸、關(guān)、尺三部。并應(yīng)取輕、中、重三種不同指力來體會脈象變化，切脈時間一般不少于1分鐘。小兒脈搏次數(shù)，每因啼哭、走動等而增加，故以入睡和安靜時最為準(zhǔn)確。

④病理脈象小兒主要有浮、沉、遲、數(shù)、有力、無力六種基本病理脈象，以辨別疾病的表里、寒熱、虛實。

（2）按診

包括按壓和觸摸頭顱、頸腋、四肢、皮膚、胸腹等。

①按頭顱檢查囟門要注意囟門大小，凹陷或隆起。

②按頸腋頸項、腋下等處有小的結(jié)節(jié)（淺表淋巴結(jié)），質(zhì)軟不粘連，是正常狀態(tài)。

③按四肢四肢厥冷，多屬陽虛；四肢攣急抽動，為驚風(fēng)之征；一側(cè)或二側(cè)肢體細(xì)弱，不能活動，可見于小兒麻痹癥的后遺癥；溫病熱退后，手足顫動或拘攣，并見肢體強(qiáng)直等，此為虛風(fēng)內(nèi)動。

④按皮膚主要了解寒、熱、汗的情況。

⑤按胸腹

2.切診注意事項

小兒切脈要取得準(zhǔn)確的結(jié)果，應(yīng)以入睡或安靜時為宜。腹部按診必須在不哭時進(jìn)行，檢查手法要輕柔，并注意保暖。在檢查過程中，邊檢查邊注意小兒表情，以推測病痛所在。前囟尚未閉合之小兒，患病時應(yīng)仔細(xì)檢查囟門，尤其急性熱病或吐瀉時，一旦囟門出現(xiàn)變化，必須引起重視，加強(qiáng)觀察，或作進(jìn)一步的檢查。

問診

1.問診內(nèi)容、方法及臨床意義

問病情

1.問寒熱小兒發(fā)熱可通過體溫計測量，或通過接觸的感覺來測知。

2. 問汗小兒肌膚嫩薄，較成人容易出汗，一般不屬于病態(tài)。自汗盜汗

3.問頭身較大兒童每能訴說頭痛與眩暈，一般見于高熱、貧血等。

4. 問飲食包括納食和飲水兩方面，小兒能按時乳食，食量正常而無吐瀉，是正?，F(xiàn)象。

5. 問胸腹胸部悶窒，哮鳴痰喘，為痰阻肺絡(luò)，如哮喘。腹痛陣作，以臍周為主，見于蛔蟲癥。

6.問二便主要詢問大便的次數(shù)、質(zhì)地和顏色等。

7. 問睡眠正常小兒睡眠以安靜為佳，年齡越小，睡眠時間越長。

問年齡

許多兒科疾病與年齡有密切關(guān)系。（新生兒以“天”計數(shù)，嬰幼兒以“月”計數(shù)。）

問個人史

包括生產(chǎn)、喂養(yǎng)及發(fā)育等情況。

預(yù)防接種史

詢問是否按計劃進(jìn)行免疫接種及反應(yīng)情況。

遺傳史

詢問有無家族性或遺傳性疾病史。

2.問診注意事項

較小的乳幼兒不會言語，較大兒童也不能訴說自己的病痛，因此小兒病史的采集主要向家長或患兒最接近的成人詢問，年長兒可以自己陳述，問病情還須結(jié)合其他臨床表現(xiàn)來了解。