【提問】為何不用壓眼球或頸動脈竇

【回答】答復(fù)：IRAT 壓迫神經(jīng)

在陣發(fā)性室上性心動過速中，只有房內(nèi)折返性心動過速（IRAT）可用刺激迷走神經(jīng)方法治療，但不能終止其發(fā)作。AAT和CAT對心房起搏和刺激迷走神經(jīng)無效。

迷走神經(jīng)興奮后對心臟起到了負(fù)性肌力、負(fù)性自律、負(fù)性傳導(dǎo)作用。機(jī)制：心迷走神經(jīng)興奮后，其節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿作用于心肌細(xì)胞波M受體。M受體激活后引起細(xì)胞內(nèi)的CAMP濃度降低，使肌質(zhì)網(wǎng)釋放CA2+減少。同時乙酰膽堿也可激活NOS（一氧化氮合酶），提高細(xì)胞內(nèi)CGMP水平，使CA2+通道開放概率降低，CA2+內(nèi)流減少。此外乙酰膽堿還影響K+通道和內(nèi)向電流If等。通過以上幾種途經(jīng)，使心肌細(xì)胞的自律性、傳導(dǎo)性和收縮力都降低。

在臨床中如果判斷不準(zhǔn)確，使用興奮迷走神經(jīng)的方法可能會導(dǎo)致危險。故有條件的情況下，不用這種方法。

在本題中患者為風(fēng)心病二尖瓣狹窄并關(guān)閉，有明顯的心衰癥狀，易出現(xiàn)房顫，治療選用西地蘭，即可控制快速的心室率，也可治療心衰。答案選E。

【追問】為什么不是維拉帕米呢，書上說陣發(fā)性室上性心動過速是首選用藥啊，

【回答】答復(fù)：題中的患者有低血壓，心功能不全，心源性休克，按下面的內(nèi)容，不宜用維拉帕米。

維拉帕米

(1)下列情況應(yīng)禁用：

①心源性休克；

②充血性心力衰竭，除非繼發(fā)于室上性心動過速而對本品有效者；

③ Ⅱ至 Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；

④重度低血壓，收縮壓＜12kPa(90mmHg)；

⑤病態(tài)竇房結(jié)綜合征，除非已有人工心臟起搏；

⑥預(yù)激或 L-G-L綜合征伴房顫或房撲，除非有人工心臟起搏。

(2)下列情況應(yīng)慎用：

①極度心動過緩；

②心力衰竭，給本品前須先用洋地黃及利尿劑控制心力衰竭，中或重度心力衰竭[即肺楔嵌壓＞2.67kPa(20mmHg)，噴血分?jǐn)?shù)＜20％]給本品可使病情惡化；

③肝功能損害；

④輕度至中度低血壓，本品的周圍血管擴(kuò)張作用加重低血壓；

⑤腎功能損害。

腎功能不全者可引起中毒.支氣管哮喘慎用,心力衰竭者慎用或禁用.傳導(dǎo)阻滯及心原性休克者禁用. 有低血壓、重度心力衰竭、心源性休克、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、預(yù)激綜合征伴旁路前傳型折返性心動過速，特別是合并心房顫動、心房撲動者禁用。支氣管哮喘、肝功能不全者慎用。靜脈推注速度不宜過快，否則可致心搏驟停的危險。竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)用此藥，可發(fā)生竇性心動過緩、竇性停搏、心臟阻滯、低血壓、休克，甚至心臟停搏。不要用于異常通路傳導(dǎo)伴有QRS增寬的過速性心律失常。用于肥厚性心肌病可發(fā)生嚴(yán)重傳導(dǎo)紊亂。肺高壓癥患者用此藥可發(fā)生心臟停搏及粹死。心衰患者應(yīng)用，宜小心。