【提問】女，27歲，后仰摔倒左枕部著地，傷后昏迷，檢查發(fā)現(xiàn)患者左枕部頭皮血腫，右側(cè)瞳孔5mm，光反射消失，左側(cè)瞳孔2mm，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體有自主動(dòng)作，正確診斷是（）

A．左額顳硬膜下血腫并腦疝

B．左額顳硬膜外血腫并腦疝

C．左枕頭皮血腫并右額顳硬膜外血腫

D．左枕頭皮血腫并左額顳硬膜下血腫

E．右額顳硬膜下血腫并腦疝

【回答】答復(fù)：考慮為D。

◆硬腦膜外血腫

（1）外傷史：局部有傷痕、顱骨X線片有骨折，尤其是骨折線跨過(guò)腦膜中動(dòng)脈或靜脈竇者。

（2）意識(shí)障礙：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高引起腦疝造成意識(shí)障礙，多發(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至1～2天內(nèi)。由于受原發(fā)傷的影響，意識(shí)障礙分三種形式。典型表現(xiàn)為中間清醒期，這也是最?？嫉膬?nèi)容。中間清醒期的長(zhǎng)短主要取決于血腫形成的速度。

①昏迷-清醒-昏迷：原發(fā)損傷輕，昏迷時(shí)間短，繼發(fā)損傷緩。原發(fā)昏迷清醒后，經(jīng)過(guò)一段中間清醒期后，進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

②持續(xù)昏迷：原發(fā)損傷重，原發(fā)昏迷尚未清醒即進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

③清醒-昏迷：原發(fā)損傷甚輕，無(wú)昏迷，直接進(jìn)入繼發(fā)昏迷。

大多數(shù)患者在進(jìn)入繼發(fā)昏迷前，已有頭痛、嘔吐、煩躁不安或淡漠、嗜睡、定向不準(zhǔn)、遺尿等表現(xiàn)，足以提示已進(jìn)入腦疝前期。

（3）瞳孔改變：腦疝早期動(dòng)眼神經(jīng)受刺激，患側(cè)瞳孔縮小，對(duì)光反射遲鈍。隨著動(dòng)眼神經(jīng)和中腦受壓，患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失、眼瞼下垂，隨后對(duì)側(cè)瞳孔散大。

（4）錐體束征：對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行性肌力下降、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性。去大腦強(qiáng)直為晚期表現(xiàn)。

（5）生命體征變化：血壓升高、呼吸慢不平穩(wěn)、脈搏減緩、體溫升高。

（6）CT表現(xiàn)：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈梭形或弓形增高密度影。

◆硬腦膜下血腫

（1）意識(shí)障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

（2）顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動(dòng)多見，生命體征變化明顯。

（3）局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

（4）臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對(duì)側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

（5）CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

◆腦挫裂傷

是外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，既可發(fā)生著力部位，也可在對(duì)沖部位。后者是因?yàn)轭^部遭受外力作用后的瞬間，腦與顱骨之間的相對(duì)運(yùn)動(dòng)造成的損傷。常有軟膜撕裂，局部出血，形成血腫。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---外科學(xué)