天
診斷方法
(一)病史病史往往能提供肝臟病的診斷線索。要詳細(xì)了解有無(wú)傳染病的接觸史、使用血液制品史、旅居流行病地區(qū)史,有無(wú)藥物或毒物接觸史,有無(wú)慢性酗酒史。注意詢問(wèn)伴隨癥狀或體征:是否伴肝區(qū)疼痛、發(fā)熱、納差、黃疸等。
(二)體格檢查
1.病變范圍
(1)是彌漫性腫大,還是限局性腫大。前者見(jiàn)于普遍性肝臟疾病,如各種肝炎、脂肪肝、肝淀粉樣變性、淤血肝、肝硬化、彌漫性肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等;后者見(jiàn)于肝內(nèi)占位性病變,如肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤或肝包蟲(chóng)。阿米巴肝膿腫與肝包蟲(chóng)病多位于肝右葉,而血吸蟲(chóng)病則多以左肝腫大為主。
(2)輕度腫大指肋下1~3cm,見(jiàn)于各種感染;中度腫大指肋下4~5cm,見(jiàn)于肝淤血、淤膽、肝膿腫、肝腫瘤;重度腫大指平臍,見(jiàn)于巨大肝癌等。
(3)進(jìn)行性肝腫大見(jiàn)于肝結(jié)核、原發(fā)性肝癌及繼發(fā)性肝癌。
2.肝的質(zhì)地:是質(zhì)軟、質(zhì)中,還是質(zhì)硬。正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟,觸之如噘起之口唇;肝臟中等硬度見(jiàn)于肝炎、肝膿腫、血吸蟲(chóng)病、脂肪肝或瘧疾等,質(zhì)韌觸之如鼻尖;肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬,見(jiàn)于肝硬化、晚期血吸蟲(chóng)病、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性等;如觸前額。
3.肝的邊緣和表面:正常肝表面光滑,邊緣整齊,且厚薄一致。慢性肝炎、脂肪肝、淤血肝的邊緣較鈍,表面尚光滑;肝硬化、肝癌、多囊肝的表面不光滑,呈結(jié)節(jié)不平,邊緣厚薄不一致;肝表面呈大塊狀隆起者,見(jiàn)于巨塊狀肝癌、肝膿腫和肝包蟲(chóng)病。
4.壓痛:正常肝無(wú)壓痛;輕度彌漫性壓痛見(jiàn)于急性肝炎、急性肝淤血、膽道感染;細(xì)菌性或阿米巴性肝膿腫時(shí)壓痛更為劇烈,且主要為限局性壓痛,肝癌常無(wú)明顯壓痛。叩擊痛見(jiàn)于深部肝膿腫。
5.搏動(dòng):正常肝或由炎癥、腫瘤等原因引起的肝腫大并不伴有搏動(dòng);凡肝腫大未壓到腹主動(dòng)脈或右心室未增大到向下推壓肝時(shí),也不出現(xiàn)肝的搏動(dòng)。如果觸到肝搏動(dòng),應(yīng)注意是單向性還是擴(kuò)張性。當(dāng)右心衰竭引起肝淤血腫大時(shí),用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯,稱(chēng)為肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性。
6.肝區(qū)摩擦感:見(jiàn)于肝周?chē)椎取?
7.肝震顫:見(jiàn)于肝包蟲(chóng)病。
8.發(fā)熱:感染性肝腫大多伴有發(fā)熱,急性梗阻性化膿性膽管炎及細(xì)菌性肝膿腫時(shí)多有寒戰(zhàn)。瘧疾則多有典型的熱型。
9.黃疸:病毒性肝炎、膽汁性肝硬化及肝外膽道梗阻時(shí)多見(jiàn)。
10.脾大:病毒性肝炎、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥、布氏菌病、阿米巴肝膿腫、瘧疾、血吸蟲(chóng)病、脂肪肝、肝硬化、白血病等可有脾大。
11.消瘦:肝癌可伴明顯的消瘦。
12.腹水:肝癌、肝硬化、急性與亞急性肝壞死、循環(huán)障礙等可見(jiàn)。
13.肝掌和蜘蛛痣:多見(jiàn)于慢性肝實(shí)質(zhì)性病變,如肝硬化。
14.紫癜、牙齦出血等出、凝血障礙:見(jiàn)于嚴(yán)重的肝臟病、長(zhǎng)期阻塞性黃疸和血液病、鉤端螺旋體病。