2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點答疑精華——肺膿腫臨床表現(xiàn)/診斷治療

2020-05-09 13:27 醫(yī)學教育網(wǎng)

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【問題】

一、肺膿腫臨床表現(xiàn)有哪些？

二、肺膿腫診斷和鑒別診斷有哪些？

三、肺膿腫治療治療有哪些？

具體解答

一、肺膿腫臨床表現(xiàn)有哪些？

癥狀吸入性肺膿腫：

①患者多有吸入感染的因素，如齒、口、咽喉的感染灶，或手術、醉酒、勞累、受涼和腦血管病等病史；

②急性起病，畏寒、高熱、咳嗽、咳黏液痰或黏液膿性痰，隨病情進展可咳出大量膿臭痰及壞死組織，痰靜置后可分成3層，每日量可達300?500ml；

③咯血，量多少不等，偶有中、大量咯血而突然窒息致死；

④胸痛，當炎癥累及壁層胸膜時出現(xiàn)，呼吸時加重；

⑤精神不振、乏力、食欲減退等全身中毒癥狀。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等感染中毒癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。慢性肺膿腫患者常有咳嗽、咳膿痰、反復發(fā)熱和咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月?？捎?a href="http://www.bhshhw.cn/jibing/pinxue/" target="_blank" title="貧血" class="hotLink">貧血、消瘦等慢性消耗癥狀。

體征初起時肺部可無明顯體征，或患側聞及濕啰音；病變繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)肺實變體征，可聞及支氣管呼吸音；肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音；病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。慢性肺膿腫常有杵狀指(趾），血源性肺膿腫肺部多無明顯體征。

二、肺膿腫診斷和鑒別診斷有哪些？

根據(jù)病史、體征和胸部X線表現(xiàn)可以診斷，痰、血培養(yǎng)以及抗菌藥物敏感試驗，對確定病因診斷、抗菌藥物的選用有重要價值。同時還需與以下疾病相鑒別：

1.細菌性肺早期肺膿腫，無論在癥狀和胸部X線片表現(xiàn)上與細菌性肺炎很相似。一般細菌性肺炎無大量膿臭痰，胸部X線片示肺葉或段性實變或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。但當用抗生素治療高熱不退，咳嗽、咳痰加劇并咳出大量膿痰時應考慮為繼發(fā)肺膿腫。

2.空洞性肺結核繼發(fā)感染慢性空洞性肺結核可有結核中毒癥狀，或有反復咯血。胸部X線片顯示空洞壁較厚，一般無氣液平面，空洞周圍炎性病變較少，常伴有條索、斑點及結節(jié)狀病灶，或肺內(nèi)其他部位的結核播散灶，痰中可找到結核桿菌。當繼發(fā)細菌感染時，亦可咳大量膿臭痰，且痰中也難找到結核分枝桿菌，此時可按急性肺膿腫治療，控制急性感染后，胸部X線片可顯示纖維空洞及周圍多形性的結核病變，痰結核桿菌可陽轉。

3.支氣管肺癌肺鱗癌可發(fā)生壞死液化，形成空洞，但一般無毒性或急性感染癥狀，胸部X線片示厚壁、偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結可有腫大。因此，對40歲以上出現(xiàn)肺局部反復感染且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可送痰液找癌細胞和纖維支氣管鏡檢查，以明確診斷。

4.肺囊腫繼發(fā)感染該病無明顯中毒癥狀和膿痰，胸部X線片顯示囊腫內(nèi)可見氣液平，周圍炎癥反應輕。如有以往的胸部X線片作對照，更容易鑒別。

三、肺膿腫治療治療有哪些？

治療原則是抗生素治療和膿液引流。

抗生素治療抗生素療程為6?8周，直至胸部X線片空洞和炎癥消失，或僅有少量的殘留纖維化。吸入性肺膿腫多為厭氧菌感染，一般均對青霉素敏感，常用青霉素劑量為1200萬～1800萬U/d，分4～6給藥，或延長青霉素給藥時間，使其T＞MIC%達到50%以上。脆弱類擬桿菌對青霉素不敏感，但對林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感，故意與甲硝唑2g/d連用。此聯(lián)合方案對產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細菌也有效。初始治療有效的患者，體溫一般在治療3～10天內(nèi)降至正常，后可改為口服治療，選擇單用或聯(lián)合應用口服青霉素500mg，每日4次，甲硝唑400mg,每日3次。對青霉素耐藥菌株，可采用林可霉素1.8～3.0g/d靜脈滴注，或第三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類。軍團菌肺膿腫可用大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類抗生素,也可單用克林霉素或聯(lián)合應用利福平。諾卡菌肺膿腫首選甲氧芐啶(TMP)100mg·d)和磺胺甲嗯唑(SMZ)50mg/(kg·d)，免疫抑制的患者平均療程為6個月。血源性肺膿腫多為葡萄球菌和鏈球菌感染，可選用耐β-內(nèi)酰胺酶的青霉素類或頭孢菌素。如為耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA),應選用萬古霉素0.5g靜脈滴注，每日3～4次；或替考拉寧，每日0.4g靜脈滴注，首劑加倍；或利奈唑胺0.6g靜脈滴注，每日2次。如為阿米巴原蟲，則用甲硝唑治療，1～1.5g/d，分2～3次靜脈滴注。如為革蘭氏陰性桿菌，則可選用第二代或第三代頭孢菌素、喹諾酮類，可聯(lián)用氨基糖苷類抗生素。

膿液引流是提高療效的有效措施。痰黏稠不易咳出者可用祛痰藥或霧化吸入生理鹽水、祛痰藥或支氣管舒張藥以利膿液引流。身體狀況較好者可采取體位引流排膿，引流的體位應使膿腫處于最高位，每日2?3次，每次10?15分鐘。經(jīng)纖維支氣管鏡沖洗及吸引也是引流的有效方法。

手術治療手術前應行肺功能檢查，評估手術風險。手術適應證為：

①肺膿腫病程超過3個月，經(jīng)內(nèi)科治療膿腔不縮小，或膿腔過大(5cm以上)估計不易閉合者；

②大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無效或危及生命；

③伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者；

④支氣管阻塞，如肺癌。對不能耐受手術者，可經(jīng)胸壁插入導管至膿腔進行引流。