（一）早期胃癌的鑒別診斷

　　由于早期胃癌的病變范圍常較小，首先要能清楚地顯示病變存在，而后就其表現(xiàn)作出定性診斷。IIa型病變揭示本就不易，定性則更困難，故遇有疑難即應(yīng)結(jié)合作內(nèi)窺鏡與活組織檢查；微小胃癌多屬IIa型，其X線表現(xiàn)有時(shí)與炎性腺體增生極相類似。

　　1、隆起型早期胃癌的鑒別診斷

　　實(shí)際上就是識(shí)別是否為胃良性息肉的問(wèn)題。胃自己肉大于10毫米者，一半以上為惡性，大于20毫米者大多為惡性；病灶基底的寬徑大于其高度時(shí)，惡性的可能性大；表面不光整，凹凸不平，尤當(dāng)視為惡性或局部有惡變?？傊詈蠖ㄐ杂匈囉诓±斫M織學(xué)檢查。

　　2、凹陷型早期胃癌的鑒別診斷

　　似科略較隆起型者為易。通過(guò)雙對(duì)比法檢查，除可顯示凹陷病灶本身外，尚可細(xì)致地刻畫出其周圍粘膜皺襞的形態(tài)變化。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集，整理隨著氣鋇雙對(duì)比造影的廣泛應(yīng)用，以入那種典型的圓形、卵圓形的所謂良性龕影已相對(duì)少見(jiàn)，手術(shù)證實(shí)為良性潰瘍的龕影每可呈直角形、火焰狀等表現(xiàn)，因此龕影周圍的情況比龕影本身的形態(tài)更具有鑒別診斷的價(jià)值。前已提及，早期胃癌均有向平面擴(kuò)散而不向縱深發(fā)展的特點(diǎn)，龕影周圍粘膜皺襞變僵或中斷、近端變窄或呈杵狀，甚而發(fā)生相鄰的兩條皺襞彼此融合，這頗能表明其為向平面擴(kuò)散而顯示不均衡發(fā)展之特征。同時(shí)，如果龕影周圍之胃小區(qū)和胃小溝有明顯破壞表現(xiàn)，或在其附近有不規(guī)則小結(jié)節(jié)影或鄰近一小段胃壁略有發(fā)僵改變，亦具有鑒別為惡性病變的意義。個(gè)別消化性潰瘍之愈合期，因瘢痕形成，亦可出現(xiàn)類似小結(jié)節(jié)影和局部胃壁僵硬表現(xiàn)。人們應(yīng)當(dāng)意識(shí)到X線對(duì)早期胃癌，特別是微小胃癌有一定的診斷限度，這有特通過(guò)廣泛的臨床實(shí)踐，與其他檢查相結(jié)合，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而加以提高。應(yīng)當(dāng)消除那種片面地倚重某一種診斷方法，形而上學(xué)地對(duì)待某一種X線征象的弊端。

　　（二）進(jìn)展期胃癌的鑒別診斷

　　各型進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，比早期癌為明顯，所涉及的X線鑒別診斷問(wèn)題較少。但X線檢查必須較全面，否則所獲診斷依據(jù)不夠充分時(shí)，鑒別定性也較困難。

　　1、息肉型進(jìn)展期胃癌的鑒別診斷

　　有時(shí)需與腺瘤性息肉和絨毛狀腺瘤及胃平滑肌瘤相鑒別。良性胃腺瘤大都體積較小而表面光沒(méi)，且其中多數(shù)有蒂柄。細(xì)致觀察瘤體附著處的胃壁是否柔軟，并適當(dāng)加壓以判明瘤體所形成之充盈缺損影是否有一定程度的變形。如有變形，就表明該病灶之質(zhì)地較柔軟。此外，經(jīng)手法推擠與改變體位能觀察到瘤體能向各個(gè)方向移動(dòng)，即提示附有蒂柄，對(duì)鑒別診斷很有幫助。平滑肌瘤如頂部無(wú)繼發(fā)潰瘍，則其表面光潔，雙對(duì)比相常能顯示上覆之受不同程度推擠然仍完好的粘膜結(jié)構(gòu)，偶有潰瘍，則其龕影常較小而規(guī)則，且不偏心。

　　2、潰瘍型與潰瘍浸潤(rùn)型進(jìn)展期胃癌的鑒別診斷

　　倘能在X線檢查時(shí)清楚地顯示具有確診意義的Carman半月征，則可斷定為惡性潰瘍但不能期望每一個(gè)屬于上述類型的進(jìn)展期胃癌都能顯示這一征象。要將每一個(gè)潰瘍病變的三維圖像都在X線片上表現(xiàn)出來(lái)，有時(shí)也難以辦到。位于胃竇部的前、后壁上的潰瘍，即使利用X線球管作頭側(cè)或肢側(cè)傾斜投照并轉(zhuǎn)動(dòng)患者軀體，有時(shí)還是難以獲得滿意的效果。腔內(nèi)龕影固然常是癌性潰瘍的X線征象，但某些部位的良性潰瘍又常造成位于腔內(nèi)的錯(cuò)覺(jué)，例如消化性潰瘍所激起的胃環(huán)肌局限性攣縮，可形成假性腔內(nèi)翕影，胃體大側(cè)和胃竇小彎側(cè)的良性潰瘍也可以假亂真?；顒?dòng)性潰瘍周圍組織的水腫，有時(shí)也是構(gòu)成上述錯(cuò)覺(jué)的一種因素。所謂“胼胝性潰瘍”，由于其底部及周圍有大量纖維組織增生，使龕影表現(xiàn)為部分陷入于胃腔內(nèi)，其寬度可大于深度，有時(shí)纖維組織增生不勻稱，在某一區(qū)域較多，而在另一區(qū)域較少，從而缺乏良性潰瘍的典型表現(xiàn)，極易與潰瘍型癌相混淆。要仔細(xì)觀察潰瘍龕影口部是否光滑速度，以及周圍粘膜皺襞的輻輳是否基本勻稱，是否有指壓痕及裂隙征，這對(duì)二者的鑒別具有一定價(jià)值。良性潰瘍龕影的口部總是較為光滑速度，粘膜皺襞輻輳基本勻稱，無(wú)指壓痕及裂隙片。不少學(xué)者多次強(qiáng)調(diào)，對(duì)良性與惡性潰瘍的鑒別，觀察潰瘍龕影本身的形態(tài)不如觀察其周圍粘膜皺襞的改變更有價(jià)值，這不僅對(duì)早期凹陷型胃癌的X線診斷有實(shí)用意義，對(duì)進(jìn)展期癌潰瘍的鑒別也同樣有價(jià)值。

　　3、浸潤(rùn)型進(jìn)展期胃癌的鑒別診斷

　　硬化和環(huán)狀狹窄是浸潤(rùn)型進(jìn)展期胃癌的主要特征之一，后者通常發(fā)生于幽門處而逐漸侵犯近端，當(dāng)其尚牌胃竇的局部范圍時(shí)，需與僵直性胃竇炎相鑒別。仔細(xì)觀察胃粘膜爭(zhēng)襞的形態(tài)變化，以及是不吸蠕動(dòng)波中斷、消失，即所謂“蠕動(dòng)跳越性”表現(xiàn)，應(yīng)作為鑒別的要點(diǎn)。嚴(yán)懲的胃竇炎所導(dǎo)致的胃壁痙攣收縮，其局限改變不似進(jìn)展期硬癌那么明顯，前者雖有僵直但不會(huì)發(fā)生蠕動(dòng)波跳越征象。對(duì)上述類型病例，在檢查時(shí)應(yīng)用促進(jìn)蠕動(dòng)藥物或降低張力藥物對(duì)于明確診斷頗有幫助?？傊谕敢曄?，對(duì)懷疑區(qū)作定點(diǎn)，間歇地多次攝片，將有利于對(duì)二者作鑒別。適當(dāng)加壓和應(yīng)用氣鋇雙對(duì)比造影以觀察有無(wú)粘膜皺臂破壞跡象，亦為必要。胃竇炎常示粘膜皺襞增粗、扭曲而無(wú)破壞表現(xiàn)；反之，則應(yīng)考慮為癌。通常，嚴(yán)重的胃竇炎往往伴有十二指腸球部炎癥或潰瘍征象，而硬癌每可見(jiàn)到一個(gè)充盈良好的球部。

　　4、胃癌中某些少見(jiàn)的X線表現(xiàn)與有關(guān)鑒別

　　進(jìn)展期胃癌常表現(xiàn)為境界分明的充盈缺損，有時(shí)可伴有不規(guī)則龕影或表現(xiàn)為不規(guī)則狹窄以及胃壁柔軟性喪失，形成所謂指壓跡影。偶而胃癌也有表現(xiàn)為粘膜皺襞肥大、扭曲而形成所謂“扇貝”樣改變，不僅如此，且尚能保持相對(duì)正常的胃容量、胃的可塑性及蠕動(dòng)波，這與眾所周知的浸潤(rùn)型腺癌癥表現(xiàn)不一樣，故極易與胃淋巴瘤與假性淋巴瘤相混淆。遇此情況，應(yīng)作活檢以進(jìn)一步鑒別。中在增厚而變硬的胃壁內(nèi)見(jiàn)到點(diǎn)狀鈣化影，此為膠質(zhì)癌或胃粘液腺癌的特征性X線表現(xiàn)。

　　胃癌與惡性淋巴瘤及平滑肌肉瘤有時(shí)表現(xiàn)類似，但胃癌傾向于表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的凸入腔內(nèi)的軟組織腫塊，癌性潰瘍的龕影之寬度常超過(guò)其深度。反之，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)收集，整理應(yīng)考慮為平滑肌肉瘤與惡性淋巴瘤，后者還常常形成大的壁外軟組織塊影。為區(qū)分病變形成的腫塊窨屬壁內(nèi)抑屬壁外，?？裳溆睋p的曲線而畫出輪廓以定出其中心位于腔內(nèi)抑在腔外。

　　5、有助于診斷為胃良性潰瘍的一些X線征象

　　胃粘膜對(duì)胃液的消化作用有較大的抵抗力，當(dāng)粘膜小破后，粘膜下層組織直接與胃液接觸，后者遭受破壞之程度會(huì)超越胃粘膜，形成部分粘膜“架空”，即出現(xiàn)所謂“粘膜掘潛”現(xiàn)象。又因潰瘍邊緣的粘膜可發(fā)生不同程度的水腫，就X線所見(jiàn)，相應(yīng)地表現(xiàn)為Hampton線、項(xiàng)圈子征及良性環(huán)堤征。良性環(huán)堤之內(nèi)緣境界清晰銳利，其外緣則相對(duì)朦朧，即表現(xiàn)為漸移性。從下面觀察，亦即所謂良性潰瘍的“日暈征”。癌性潰瘍無(wú)上述的一些X線征象。