急性心梗和肺梗塞之間的鑒別

　　問(wèn)題：男性，66歲，持續(xù)性呼吸困難10小時(shí)，3個(gè)月前曾發(fā)生股骨頸骨折。發(fā)現(xiàn)高血壓病10年。體檢：T36.5℃，BP90／60mmHg，頸靜脈充盈，P2亢進(jìn)，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音。心電圖：電軸右偏，S1QIIITIII。血清乳酸脫氫酶（LDH）增高，血清肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）正常。該患者最可能的診斷是

　　A、肺動(dòng)脈栓塞

　　B、急性心肌梗死

　　C、急性心包炎

　　D、主動(dòng)脈夾層

　　E、胸腔積液

　　答案及解析：本題選A。

　　在本題中通過(guò)輔助檢查，確認(rèn)最可能的診斷是PE而不是AMI。

　　不是AMI的理由

　　1、ECG沒(méi)有急性心梗的特征性改變和動(dòng)態(tài)性改變。

　　2、AMI時(shí)LDH在12-24小時(shí)開(kāi)始升高，CK-MB在3-6小時(shí)開(kāi)始升高。但題中CK-MB正常。

　　不能通過(guò)心臟體征來(lái)判斷是否存在心梗。因?yàn)锳MI時(shí)，心臟醫(yī)學(xué)=教育網(wǎng)=原創(chuàng)體征可在正常范圍內(nèi)，如有異常，體征也多無(wú)特異性。

　　是PE的理由

　　1、呼吸困難及氣促是PE最常見(jiàn)癥狀（AMI亦可有此癥狀）。PE亦可有胸膜炎性胸痛和心絞痛樣疼痛。

　　2、深靜脈血栓被認(rèn)為是PE的標(biāo)志（題中患者有3月前股骨頸骨折史，應(yīng)有長(zhǎng)期臥床及下肢固定史，易發(fā)生下肢靜脈血形成。）

　　3、PE時(shí)，ECG較多表現(xiàn)為V1-V4的T波改變和ST段異常；部分出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ（即Ⅰ導(dǎo)S波加深；Ⅲ導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波和T波倒置）；其它。

　　關(guān)于PE

　　1、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。（包括PET、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等）

　　2、PE的發(fā)病率很高，在美國(guó)是第三位的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓病。

　　3、血漿D-二聚體（D-dimer）是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為特異性纖溶過(guò)程標(biāo)記物。對(duì)急性肺血栓栓塞癥診斷的敏感性高達(dá)92%-100%，但特異性低，僅為40%-43%。