心絞痛

　　根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范圍和程度的不同，本病可分為五種臨床類型。

　　1.無(wú)癥狀性心肌缺血型

　　亦稱隱匿型冠心病，患者無(wú)癥狀，但心電圖負(fù)荷或動(dòng)態(tài)檢查有ST段壓低，T波減低、變平或倒置等心肌缺血的心電圖改變；病理學(xué)檢查心肌可無(wú)明顯組織形態(tài)改變。

　　2.心絞痛型

　　為一過(guò)性心肌供血不足引起，有發(fā)作性胸骨后疼痛。病理學(xué)檢查心肌無(wú)明顯組織形態(tài)改變或有纖維化改變。

　　3.心肌梗死型癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致。

　　4.缺血性心肌病型

　　表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病類似。

　　5.猝死型

　　因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重的室性心律失常所致。

　　穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的不適，可伴心功能障礙，但沒(méi)有心肌壞死。其特點(diǎn)為前胸陣發(fā)性的壓榨性窒息樣感覺，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)面，也可放射至右臂和兩臂的外側(cè)面或頸與下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘，往往經(jīng)休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。心絞痛是由于心肌需氧和供氧之間暫時(shí)失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床癥狀。它的產(chǎn)生是在一定條件下冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需要的結(jié)果。

　　變異性心絞痛（variant angina pectoris）的特征為靜息心絞痛，表現(xiàn)為ST段一過(guò)性抬高，是不穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類型。（從概念上變異性心絞痛屬于不穩(wěn)定心絞痛范疇）

　　不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina pectoris，USP）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞的導(dǎo)致的一組臨床癥狀。

　　不穩(wěn)定性心絞痛的臨床特點(diǎn)包括持續(xù)>20min的靜息心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)受影響（左室功能 降低、充血性心力衰竭或出現(xiàn)低血壓）、心電圖上廣泛的ST改變以及cTNT陽(yáng)性。

　　不穩(wěn)定性心絞痛的治療

　　一、藥物治療

　　1、抗缺血藥物：硝酸酯類/β受體阻滯劑/CCB。（對(duì)變異醫(yī)=學(xué)教育=網(wǎng)原創(chuàng)性心絞痛而言，選擇題總是考察其首選用藥，選CCB，即鈣離子拮抗劑）

　　CCB為變異性心絞痛的首選藥物，能有效降低心絞痛的發(fā)生率。

　　目前多使用長(zhǎng)效CCB.治療不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)，硝酸酯類多用硝酸異山梨酯和5-單硝酸異山梨酯。β受體阻滯劑首選選擇性β1受體阻滯劑，如阿替洛爾、美托洛爾等。

　　2、抗血小板治療：阿司匹林/ADP受體拮抗劑/血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻劑

　　3、抗凝治療

　　4、降脂治療

　　5、ACEI

　　二、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)（coronary revascularization）

　　問(wèn)題：女性，48歲，問(wèn)發(fā)心前區(qū)悶痛1個(gè)月，常夜間發(fā)作。發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，考慮為冠心病心絞痛，緩解期治療最好選用哪種藥物

　　A.長(zhǎng)效硝酸甘油

　　B.心得安

　　C.潘生丁

　　D.消心痛

　　E.地爾硫卓

　　答案：本題選E。

　　本題中患者多在夜間發(fā)作，且心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，診斷為變異性心絞痛，在緩解期藥物治療首選CCB類藥物，故本題選E。

　　問(wèn)題：男性，52歲，原有勞累型心絞痛，近2周來(lái)每于清晨5時(shí)發(fā)作，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)入院，住院期間發(fā)作時(shí)心率50次/分，早搏4～5次/分，血壓95/60mmHg，心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF ST段抬高，加用硝苯地平后未再發(fā)作，應(yīng)用硝苯地平機(jī)制是

　　A.減慢心率，降低心肌耗氧

　　B.增快心率，增加心排，改善心肌供血

　　C.緩解冠脈痙攣

　　D.提高血壓，改善心肌灌注

　　E.增快心率，消除早搏

　　答案及解析：本題選C?；颊咴瓰閯诶坌托慕g痛，即為勞累后誘發(fā)?，F(xiàn)為清晨5時(shí)發(fā)作，疼痛性質(zhì)發(fā)生變化，提示變?yōu)椴环€(wěn)定型心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF ST段抬高，提示為變異性心絞痛，其為不穩(wěn)定型心絞痛中的種特殊類型。

　　在本題中不穩(wěn)定型心絞痛于清晨5時(shí)發(fā)作和人體的生理狀態(tài)有關(guān)。在生理學(xué)中有如下描述：在異相睡眠期間會(huì)出現(xiàn)某些生理活動(dòng)的間斷的陣發(fā)性表現(xiàn)，這可能與某些疾病在夜間發(fā)作有關(guān)，如哮喘、心絞痛、阻塞性肺氣腫缺氧發(fā)作。

　　某些生理活動(dòng)是指：在異相睡眠期間，腦的耗氧量增加，血流量增多，蛋白質(zhì)合成加快，心率加快，呼吸快而不規(guī)則等。

　　問(wèn)題：女性，48歲，問(wèn)：發(fā)心前區(qū)悶痛1個(gè)月，常夜間發(fā)作。發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，考慮為冠心病心絞痛，緩解期治療最好選用哪種藥物

　　A.長(zhǎng)效硝酸甘油

　　B.心得安

　　C.潘生丁

　　D.消心痛

　　E.地爾硫卓

　　答案及解析：本題選E。

　　一、快速做題過(guò)程

　　1、判斷是一個(gè)變異性心絞痛。

　　2、變異性心絞痛治療首選CCB（意義：減輕癥狀，降低發(fā)醫(yī)學(xué)-教育網(wǎng)-原創(chuàng)生率）+β受體阻滯劑和或硝酸酯類，故選E。

　　二、詳細(xì)分析過(guò)程

　　患者常夜間發(fā)作，提示為不穩(wěn)定的心絞痛（靜息性心絞痛）。發(fā)作時(shí)心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬，提示為變異性心絞痛，按導(dǎo)聯(lián)分析對(duì)應(yīng)為下壁。

　　變異型心絞痛：屬于不穩(wěn)定型心絞痛，特征為靜息性心絞痛，但發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為ST段一過(guò)性抬高，是一種特殊類型的不穩(wěn)定心絞痛。發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈痙攣。（注：對(duì)此病，教材中講解不多）

　　CCB類藥物是變異性心絞痛的首選藥物，是作為治療持續(xù)性心肌缺血的次選藥物。對(duì)變異性心絞痛而言，首選地爾硫卓（注：解釋見后。“卓”要加“草字頭”）。

　　相關(guān)內(nèi)容

　　維拉帕米對(duì)心臟的作用最強(qiáng)（注：負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)、負(fù)性肌力），抗心律失常作用明顯，擴(kuò)外周血管的作用弱于硝苯地平，擴(kuò)冠脈作用較強(qiáng)（弱于硝苯地平）。用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛。特別適用于伴有心律失常的心絞痛患者（注：與洋地黃合有應(yīng)慎用，因降低了地高辛的清除率，易中毒，硝苯地平亦如此。伴有心功能不全、竇房結(jié)功能低下、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用維拉帕米）

　　硝苯地平對(duì)血管的作用最強(qiáng)（擴(kuò)血管）。擴(kuò)冠狀血管的作用強(qiáng)（注：在CCB類藥物里最強(qiáng)）。對(duì)變異性心絞痛效果好。對(duì)穩(wěn)定型心絞痛療效不及普萘洛爾（注：因其降壓作用強(qiáng)，反射性加快心率，增加心肌耗氧量，并可能因此增加心肌梗死的發(fā)生）

　　地爾硫卓其作用強(qiáng)度介于硝苯地平和維拉帕米，選擇性擴(kuò)張冠脈，對(duì)外周血管作用較弱，具有減慢心率和抑制傳導(dǎo)作用及非特異性拮抗交感神經(jīng)作用。減少心率和血壓的乘積，可明顯減少缺血性發(fā)作。主要用于冠狀痙攣引起的變異型心絞痛的治療，療效好，且不良反應(yīng)少。

　　問(wèn)題：男，40歲，半年來(lái)劇烈活動(dòng)時(shí)誘發(fā)胸骨后疼痛，休息數(shù)分鐘可自行緩解，近3天來(lái)發(fā)作頻繁，且于上樓或步行時(shí)均可誘發(fā)，夜間也有發(fā)作。BP：17.3/10.6kPa（130/80mmHg），P：60次／分，該患者的最佳治療方案是

　　A.硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴＋肝素靜脈點(diǎn)滴

　　B.消心痛＋倍他樂(lè)克＋阿司匹林口服

　　C.消心痛＋硝苯地平口服

　　D.尿激酶溶栓治療

　　E.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵

　　答案及解析：本題選B。

　　患者心率不快，血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定。按Braunwald分級(jí)屬ⅡB或ⅢB。屬于低危組或中危組。

　　題干中的信息不足以對(duì)患者進(jìn)行完整準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層。進(jìn)行危險(xiǎn)分層需以下指標(biāo)：年齡、心血管危險(xiǎn)因素、心絞痛的嚴(yán)重程度和發(fā)作時(shí)間、心電圖、心臟損傷標(biāo)記物和有無(wú)心功能改變等因素。

　　高?；颊叩呐R床特點(diǎn)包括持續(xù)>20min的靜息心絞痛、血流動(dòng)力學(xué)受影響（左室功能降低、充血性心力衰竭或出現(xiàn)低血壓）、心電圖上廣泛的ST改變或CTN陽(yáng)性。中?；虻臀；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定、心絞痛時(shí)間較短，且無(wú)缺血性ST改變以及CTNT陰性。

　　抗凝治療常規(guī)用于中?；蚋呶＝M，可用普通肝素或低分子肝素。

　　硝酸酯制劑可先口服，若3-5片后無(wú)效（1-2片/次，3-5min內(nèi)可重復(fù)），可靜脈應(yīng)用。

　　用于抗血板治療的阿司匹林是所有UAP/NSTEMI患者均應(yīng)盡早使用并長(zhǎng)期維持的。

　　β受體阻滯劑應(yīng)當(dāng)盡早用于所有無(wú)禁忌證的不穩(wěn)定型心絞患者，少數(shù)高?；颊呖上褥o脈應(yīng)用，后改口服。

　　CCB類藥物作為治療持續(xù)性心肌缺血的次選藥物，是變異性心絞痛的首選藥物。

　　問(wèn)題：對(duì)變異型心絞痛療效最好的藥物是：

　　A.硝酸甘油

　　B.心得安

　　C.硝苯吡啶

　　D.硝酸異山梨醇

　　E.心得安

　　答案及解析：本題選C。

　　硝酸酯類藥物對(duì)變異性心絞痛的治療原理是直接擴(kuò)張痙攣的冠狀動(dòng)脈來(lái)改善心肌血，CCB是防止變異性心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣的有效藥物。所以硝酸酯類藥物+CCB是治療變異性心絞痛的主要手段。

　　相關(guān)內(nèi)容

　　變異性心絞痛的發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣。冠狀動(dòng)脈痙攣可以誘導(dǎo)血液淤滯，使血管內(nèi)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白。血漿內(nèi)纖維蛋白的濃度是24小時(shí)波動(dòng)的，高峰發(fā)生在午夜和凌晨，這與患者心肌缺血發(fā)作的頻度一致。

　　變異性心絞痛的發(fā)病時(shí)間集中在午夜至上午8時(shí)之間，動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)，心電圖異常多發(fā)生在早上，盡管在臨床上無(wú)心絞痛表現(xiàn)。變異型心絞痛多在靜息時(shí)發(fā)生，與勞力型無(wú)關(guān)。吸煙是變異性心絞痛的重要危險(xiǎn)因素。患者較年青，除吸煙較多外，多無(wú)冠心病易患因素。

　　相關(guān)治療

　　緩釋硝苯地平對(duì)抑制變異型心絞痛患心絞痛的有癥狀或無(wú)癥狀的心肌缺血有很好的效果。

　　哌唑嗪是選擇性α腎上腺素受體阻滯劑，對(duì)治療變異型心絞痛有效。

　　β受體阻滯劑對(duì)變異型心絞痛的療效有爭(zhēng)議。

　　預(yù)后

　　變異型心絞痛患者能度過(guò)急性發(fā)作的活動(dòng)期，和起病后最初6個(gè)月內(nèi)的心臟事件，5年生存率較高（89%-97%），在急性活動(dòng)期階段，20%的患者發(fā)生非致命的心肌梗死，多達(dá)10%的患者死亡。