肺炎鏈球菌肺炎

　　肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae）為鏈球菌科、鏈球菌屬細(xì)菌，革蘭染色陽性。它不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性主要是莢膜的侵襲作用。

　　患者發(fā)病前常有淋雨受涼、過度疲勞、醉酒、上呼吸道病毒感染史。典型臨床表現(xiàn)為急起高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳痰，呼吸急促和胸痛。體溫升高前可有寒戰(zhàn)，隨之高熱，達(dá)39—40℃，呈稽留熱型，伴頭痛、衰弱、全身肌肉酸痛。脈率相應(yīng)增速。咳嗽始為干咳，之后出現(xiàn)膿痰，典型鐵銹色痰現(xiàn)已相當(dāng)少見，有時(shí)痰帶血絲或小血斑。氣促與病變范圍較廣、高熱以及基礎(chǔ)肺功能減退有關(guān)。胸痛相當(dāng)常見，在深呼吸或咳嗽時(shí)加重，下葉肺炎刺激膈胸膜，疼痛放射至肩部或下腹部，后者易誤診為急腹癥。體檢患者呈急性病容，呼吸淺速，鼻翼扇動，發(fā)紺，口角可出現(xiàn)皰疹。胸部體征視病變范圍而異，大葉病變時(shí)有典型肺實(shí)變體征。累及胸膜時(shí)可有胸膜摩擦音。患者基礎(chǔ)狀況不同，肺炎鏈球菌肺炎的表現(xiàn)有很大差異。老年人病情常較隱匿，呼吸道癥狀偏少，而神經(jīng)、循環(huán)和消化系統(tǒng)癥狀相對多見。脾切除者罹患肺炎鏈球菌肺炎病情常呈激進(jìn)型，可在12—18小時(shí)內(nèi)死亡。目前推薦凡青霉素MIC≤2μg／ml的敏感和中介菌株感染仍可選擇高劑量青霉素G、阿莫西林、氨芐西林或頭孢菌素中的頭孢丙烯、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟以及頭孢泊肟等對肺炎鏈球菌有良好抗感染活性的口服二、三代頭孢菌素。在近3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過β內(nèi)酰胺類的患者可選用喹諾酮類。高水平耐藥株感染應(yīng)選用萬古霉素。療程持續(xù)至體溫正常后3～5天，不必使用過長療程，但總療程不短于5天。

　　流感嗜血桿菌肺炎

　　多見于慢性肺部疾病（COPD、囊性肺纖維化）、糖尿病、慢性腎病、γ一球蛋白缺乏癥、酒精中毒等患者。起病前常有上呼吸道感染癥狀。嬰幼兒起病多急驟，有寒戰(zhàn)、高熱、咳膿痰、呼吸急促，迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。在有慢性疾病的成人，其起病較緩慢，發(fā)熱，咳嗽加劇，咳膿性痰或痰中帶血，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難和肺功能衰竭。在免疫低下患者本病亦多急性起病，臨床表現(xiàn)類似肺炎鏈球菌肺炎，但更易并發(fā)膿胸。

　　肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae）

　　經(jīng)飛沫由呼吸道吸人感染，兒童和青少年易感。發(fā)熱一般在38℃左右，偶可高熱。干咳為本病最突出癥狀，呈陣發(fā)性劇咳，有時(shí)見粘液性或粘液膿性痰，偶有痰血。胸部體征很少，有時(shí)可聞及干、濕性啰音。X線表現(xiàn)多樣，早期呈間質(zhì)性改變，隨后可呈支氣管肺炎，或從肺門向肺野外周伸展的扇形陰影，偶見肺門淋巴結(jié)腫大和少量胸腔積液。支原體肺炎病情一般呈良性經(jīng)過，但發(fā)熱可持續(xù)l～3周，咳嗽可長達(dá)6周。血清冷醫(yī)=學(xué)教育網(wǎng)=原創(chuàng)凝集試驗(yàn)≥l：40或血清抗體檢測可作為臨床診斷參考。PCR檢測支原體DNA敏感性和特異性均較高，可用于早期診斷，但尚未批準(zhǔn)用于臨床。肺炎支原體對β一內(nèi)酰胺類不敏感，而大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或喹諾酮類藥物治療有效，療程10—14天。

　　肺炎衣原體肺炎（chlamydia pneumoniae）

　　兒童衣原體肺炎癥狀較輕微，而成人則較嚴(yán)重，發(fā)熱，咽痛，咳嗽，痰可呈膿性。常有呼吸困難，甚至呼吸衰竭。肺部可聞啰音，但實(shí)變體征較少。X線上多呈小片狀浸潤，重癥患者有大葉實(shí)變。少部患者可并發(fā)心肌炎、心內(nèi)膜炎和腦膜炎、格林一巴利綜合征、甲狀腺炎等。肺炎衣原體培養(yǎng)較為困難，目前血清學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：微量免疫熒光法（MIF）測定急性期雙份血清抗體效價(jià)升高≥4倍，或單次血清IgM≥1：16和（或）單次血清IgG≥1：512。既往有感染史者IgG≥1：512，但I(xiàn)gM>／l：16提示現(xiàn)患感染。衣原體補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CF）抗體效價(jià)升高4倍以上或≥1：64，有診斷意義。治療選用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類或喹諾酮類藥物，療程10—14天。

　　軍團(tuán)菌肺炎

　　老年人、慢性病以及免疫低下是本病高危人群。起病初感乏力、肌痛、頭痛，24一48h后體溫升高至39—40℃，呈稽留熱型，伴反復(fù)寒戰(zhàn)?？人杂猩倭空程?，有時(shí)見膿痰或血痰。部分患者有胸痛、呼吸困難，或有惡心、嘔吐、水樣腹瀉和消化道出血。重癥患者出現(xiàn)呼吸、循環(huán)或腎功能衰竭?；颊叱始毙圆∪?，出汗，呼吸急促，發(fā)紺，肺部濕啰音或?qū)嵶凅w征。X線表現(xiàn)為斑片狀影或肺段實(shí)變，偶有空洞形成和胸腔積液。軍團(tuán)菌病的另一類型稱為龐提阿克熱（pontiac fever），臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，部分病人伴頭痛、寒戰(zhàn)、全身不適、腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，也可以有干咳、呼吸困難，但無肺炎的X線證據(jù)，病程呈自限性，1周內(nèi)完全康復(fù)。血清學(xué)檢測雙份血清抗體滴度升高≥4倍，和尿抗原（嗜肺軍團(tuán)菌1型）檢測為最常用的方法。治療傳統(tǒng)方法是紅霉素1.0g靜脈滴注每6小時(shí)一次，治療反應(yīng)較好2天后改為口服0.5g每6小時(shí)一次，療程3周。重癥患者加用利福平。療程2—3周。目前新大環(huán)內(nèi)酯類和喹諾酮類亦用于軍團(tuán)菌病的治療，療效確切，不良反應(yīng)少，療程可適當(dāng)縮短。

　　葡萄球菌肺炎

　　起病急驟，病情發(fā)展迅速。寒戰(zhàn)、高熱（39～40℃），呈稽留熱型，常有大汗淋漓。病初咳嗽多較輕微，以后出現(xiàn)粘稠黃膿痰或膿血痰。胸痛、呼吸困難和發(fā)紺亦較常見。全身毒血癥狀除高熱外，尚有精神萎靡，神志模糊、體質(zhì)衰弱，脈搏速弱，常并發(fā)循環(huán)衰竭。并發(fā)膿胸或膿氣胸時(shí)胸痛、呼吸困難癥狀加重。病程早期可無胸部體征，常與嚴(yán)重中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。隨著病變進(jìn)展可聞及散在性濕啰音，病變?nèi)诤蟿t有肺實(shí)變體征。并發(fā)膿胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。葡萄球菌肺炎的X線征象視類型不同而有所差異。吸入型早期醫(yī)-學(xué)教育-網(wǎng)原創(chuàng)僅有肺紋理增生或小片狀浸潤，病情迅速進(jìn)展而出現(xiàn)葉段性浸潤，以兩下肺野多見。隨后病灶內(nèi)壞死，并進(jìn)一步發(fā)展為肺膿腫，見空腔和液平。由于小支氣管滲出液或膿液形成活瓣樣阻塞，導(dǎo)致局限性肺氣腫或囊腫樣空腔，稱為肺氣囊腫，其囊壁為炎性肉芽腫，外周尚有不張的肺組織。在X線上肺氣囊腫壁甚薄，或伴小液平，大小數(shù)目和分布變化很快，甚至一日數(shù)變。葡萄球菌的組織破壞力極強(qiáng)，肺炎極易合并膿胸或膿氣胸。應(yīng)根據(jù)分離菌株對甲氧西林是否耐藥而定。MRSA可選擇甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林或雙氯西林、第1代頭孢菌素如頭孢唑啉。MSSA治療需使用糖肽類抗生素（萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧），必要時(shí)聯(lián)合利福平或呋地西酸。

　　肺炎克雷白桿菌肺炎

　　起病突然。部分患者有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，有些患者有酗酒史。主要癥狀為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難等。早期常見患者全身衰弱等毒血癥表現(xiàn)。痰液無臭、粘稠、痰量中等，由血液和粘液混合而呈現(xiàn)磚紅色被認(rèn)為本菌肺炎的特征，但臨床上比較少見；也有的病人咳鐵銹色痰，或痰帶血絲或伴明顯咯血。體檢見患者呈急性病容，呼吸困難或伴發(fā)紺，更嚴(yán)重者有全身衰竭、休克、黃疸。病變呈大葉性者可有肺實(shí)變特征。X線征象表現(xiàn)為大葉實(shí)變或小葉浸潤和膿腫形成。若病灶為右上葉實(shí)變，因其滲出物稠厚比重高，常使水平葉間裂呈弧形下墜，有病原學(xué)提示和診斷價(jià)值，但實(shí)際上相當(dāng)少見?？垢腥局委熆蛇x擇第Ⅱ、Ⅲ代頭孢菌素，重癥患者需聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類。

　　病毒性肺炎

　　臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度差異很大。大多急性起病。全身癥狀有發(fā)熱、頭痛、全身肌肉酸痛、乏力等。呼吸道癥狀有咳嗽，以干咳為主，偶有痰血或咯血。常有呼吸困難，呼吸道合胞病毒肺炎有明顯喘息。X線上病毒性肺炎多為間質(zhì)性浸潤，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)肺泡實(shí)變和融合，呈小片浸潤乃至大片密影猶如"白肺"。病毒性肺炎的診斷需要病毒培養(yǎng)，或血清免疫學(xué)檢測，或組織病理上見到病毒包涵體?？共《局委熌壳疤禺愋暂^強(qiáng)的藥物有：流感病毒可早期（48h內(nèi)）選用金剛烷胺、金剛乙胺、神經(jīng)氨酸酶抑制劑（奧司他韋和扎那米韋），前二者僅作用于甲型流感病毒，后二者對甲、乙型均有效。