慢性支氣管炎

　　復(fù)習(xí)內(nèi)科學(xué)中慢性支氣管炎一節(jié)時(shí)，注意下面的內(nèi)容，這些內(nèi)容易出題。

　　慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰、或伴有喘息以及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。病情若緩慢進(jìn)展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）、肺源性心臟病。

　　吸煙與慢支的發(fā)生密切相關(guān)。

　　呼吸功能檢查：早期無(wú)異常。如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速一容量曲線（MEFV曲線）在75％和50％容量時(shí)流量明顯降低，閉合氣量和閉合容量明顯增高。發(fā)展成COPD時(shí)，就可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，如第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少，最大通氣量減少，MEFV曲線降低更明顯。

　　鑒別診斷慢支的診斷屬排他性診斷，作出診斷前必須首先排除其他可以引起慢性咳嗽、咳痰或喘息的心、肺疾患，常見(jiàn)者如：

　　1.支氣管哮喘：?jiǎn)渭冃吐c支氣管哮喘的鑒別比較容易，支氣管哮喘在沒(méi)有發(fā)展到具有不可逆性氣道狹窄之前，其臨床特點(diǎn)比較鮮明（常于幼年和青年突然起病，一般無(wú)慢性咳嗽、咳痰史，喘息呈發(fā)作性，發(fā)作時(shí)兩肺布滿哮鳴音，緩解后可毫無(wú)癥狀，常有個(gè)人或家族過(guò)敏性疾病史等），不難與慢支區(qū)別。但喘息型慢支與已經(jīng)具有一定程度不可逆性氣道阻塞的支氣管哮喘的鑒別有時(shí)十分困難，有人認(rèn)為喘息型慢支就是慢支合并哮喘，因而不需要對(duì)二者再進(jìn)行鑒別，而且此時(shí)二者在治療上有很多相同之處。對(duì)咳嗽變異型支氣管哮喘須注意與慢支鑒別，前者多為陣發(fā)性干咳，無(wú)痰，夜間癥狀較重，X線胸片無(wú)異常改變，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　2.支氣管擴(kuò)張癥：與慢支相似，也有慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，但痰量常較慢支多，痰性質(zhì)多為膿性，合并感染時(shí)可有發(fā)熱、大量膿痰，常反復(fù)咯血。肺部聽(tīng)診以濕性噦音為主，部位與病灶位置吻合，較固定。病程長(zhǎng)的患者可見(jiàn)消瘦、杵狀指（趾）。X線檢查常見(jiàn)病變部位紋理粗亂，嚴(yán)重者呈卷發(fā)狀或蜂窩狀，受累肺葉常見(jiàn)容積縮小，易合并肺炎。胸部CT檢查（尤其是高分辨率薄層CT）多可以明確診斷。

　　3.肺結(jié)核：肺結(jié)核患者多有發(fā)熱、乏力、盜汗及消瘦、咯血等癥醫(yī)=學(xué)教育網(wǎng)=原創(chuàng)狀。經(jīng)痰結(jié)核菌檢查及胸部X線檢查可明確檢查。

　　4.間質(zhì)性肺疾?。簯?yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和職業(yè)史。間質(zhì)性肺疾病臨床表現(xiàn)多樣，早期可只有咳嗽、咳痰，偶感氣短。部分病人肺部聽(tīng)診可聞及啰音，亦可發(fā)生杵狀指；肺功能呈限制性通氣功能障礙，動(dòng)脈血氧分壓降低；X線胸片和胸部CT見(jiàn)間質(zhì)性結(jié)節(jié)影和／或間質(zhì)性網(wǎng)格影等，均有助于鑒別。

　　5.肺癌：肺癌起病隱襲，早期沒(méi)有特異性臨床表現(xiàn)，如醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足可誤診為慢支。對(duì)慢性咳嗽、咳痰者都應(yīng)注意排除肺癌。肺癌患者可有多年吸煙史，咳嗽可為刺激性，可有痰中帶血。對(duì)于以往已經(jīng)明確診斷為慢支的患者，并不能據(jù)此即除外罹患肺癌的可能性，仍應(yīng)定期行胸部X線檢查，以免漏診。對(duì)慢支患者慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，或胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)有塊狀陰影或結(jié)節(jié)狀陰影，或肺炎經(jīng)抗生素治療未能完全消散，尤應(yīng)提高警惕。胸部CT、纖支鏡、痰脫落細(xì)胞學(xué)等檢查有助于明確診斷。

　　感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的什么因素

　　A.首發(fā)因素

　　B.重要因素

　　C.惟一因素

　　D.次要因素

　　E.無(wú)關(guān)因素

　　答案：本題選B

　　感染是促使慢支發(fā)展的重要因素。

　　與慢性支氣管炎發(fā)病有關(guān)的最常見(jiàn)的細(xì)菌為

　　A.流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌、葡萄球菌

　　B.甲型鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、奈瑟球菌

　　C.肺炎鏈球菌、奈瑟球菌、流感嗜血桿菌、β溶血性鏈球菌

　　D.肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌

　　E.金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、厭氧菌

　　答案：本題選B

　　感染是促使慢支發(fā)展的重要因素。主要病因多為病毒和細(xì)菌。病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等。常見(jiàn)細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈醫(yī)=學(xué)教育=網(wǎng)原創(chuàng)球菌和奈瑟球菌。感染雖與慢支的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，但尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明感染是慢支的首發(fā)病因，一般認(rèn)為感染是慢支加劇病變發(fā)展的重要因素。

　　慢性支氣管炎病人的自主神經(jīng)功能失調(diào)是

　　A.交感神經(jīng)功能低下

　　B.β受體功能亢進(jìn)

　　C.α受體功能亢進(jìn)

　　D.副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)

　　E.M受體功能亢進(jìn)

　　答案：本題選D。

　　教材中有如下描述：（慢性支氣管炎）自主神經(jīng)功能失調(diào)主要表現(xiàn)為副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，氣道反應(yīng)性比正常人高，對(duì)正常人不起作用的微弱刺激可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多，產(chǎn)生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。

　　慢性支氣管炎最主要的病因是

　　A.過(guò)敏因素

　　B.環(huán)境污染

　　C.氣候因素

　　D.長(zhǎng)期吸煙

　　E.真菌感染

　　答案：本題選D。

　　慢支的病因較復(fù)雜，迄今尚未明了，在教材提到的5個(gè)致病因素中（吸煙、大氣污染、感染、氣候寒冷、機(jī)體內(nèi)在因素），吸煙占首位。

　　小氣道的概念是

　　A.內(nèi)徑<2μm

　　B.內(nèi)徑<1mm

　　C.外徑<2mm

　　D.內(nèi)徑<2mm

　　E.外徑<2μm

　　答案：本題選D。

　　由鼻、咽喉、氣管、支氣管、段支氣管、 細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管組成。氣管長(zhǎng)約10—13cm，直徑約15—20mm，由15—20個(gè)馬蹄形軟骨環(huán)及彈力纖維組織組成。在吸氣狀下，管徑＞2mm者統(tǒng)稱為大氣道，≤2mm者稱為小氣道。

　　慢性支氣管炎早期最可能發(fā)生的肺功能改變是

　　A.FEV1

　　B.MVV↓

　　C.MMFR↓

　　D.小氣道功能異常

　　E.RV↑

　　答案：本題選D。

　　慢性支氣管炎早期一般沒(méi)有明顯的病理生理改變，少數(shù)患者可檢出小氣道（<2mm）的功能異常，本題依此選D。

　　隨著病情加重逐漸出現(xiàn)氣道狹窄、阻力增加和氣流受限。慢性支氣管炎有小氣道阻塞時(shí)，表現(xiàn)為最大呼氣流速-容量曲線（MEFV）在75%和50%容量時(shí)明顯降低，閉合氣量和閉合容量明顯增高。

　　RV（殘氣容積）：平靜呼氣后和最大呼氣后仍殘留于肺內(nèi)的氣量。意義在于呼氣未肺仍有足夠的氣量，繼續(xù)進(jìn)行氣體交換。

　　MMFR（最大呼氣中期流速）：反映低肺容量位流的改變，不受用力因素的影響，受小氣道直徑影響。比FEF1.0/FVC%能更好的反映小氣道阻塞情況。

　　慢性支氣管炎伴小氣道阻塞時(shí)最早出現(xiàn)的肺功改變是

　　A. MVV↓(<預(yù)計(jì)值80％)

　　B. 流速-容量曲線降低(MEFV↓)

　　C. FEV1／FVC％<70％

　　D. RV／TLC.明顯↑

　　E. PEF明顯↓

　　答案：本題選B。

　　慢性支氣管炎早期呼吸功能無(wú)異常，如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%容量時(shí)流量明顯降低。

　　慢性支氣管炎的臨床分期是

　　A.急性發(fā)作期、慢性遷延期、穩(wěn)定期

　　B.急性發(fā)作期、臨床緩解期、活動(dòng)期

　　C.急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期

　　D.活動(dòng)期、穩(wěn)定期、遷延期

　　E.代償期、失代償期、間歇期

　　答案：本題選C。

　　分期按病情進(jìn)展分為三期。

　?。?）急性發(fā)作期：指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等炎癥表現(xiàn)，或一周內(nèi)咳嗽、咳痰、喘息中任何一項(xiàng)癥狀明顯加劇。

　　急性發(fā)作期患者按其病情嚴(yán)重程度又分為：

　?、佥p度急性發(fā)作，指患者有氣短、痰量增多和膿性痰等3項(xiàng)表現(xiàn)中的任意1項(xiàng)；

　?、谥卸燃毙园l(fā)作：指患者有氣短、痰量增多和膿性痰等3項(xiàng)表現(xiàn)中的任意2項(xiàng)；

　?、壑囟燃毙园l(fā)作，指患者有氣短、痰量增多和膿性痰等全部3項(xiàng)表現(xiàn)。

　　（2）慢性遷延期：指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息癥狀遷延不愈一個(gè)月以上者。

　?。?）臨床緩解期：指經(jīng)治療后或自然緩解，癥狀基本消失，或偶有輕微咳嗽和少量咳痰，保持兩個(gè)月以上者。

　　慢性支氣管炎早期肺部x線表現(xiàn)是

　　A.兩肺紋理粗、紊亂

　　B.無(wú)特殊征象

　　C.肺透過(guò)度增加

　　D.膈肌下降

　　E.胸廓擴(kuò)張、肋間增寬

　　答案：本題選B。

　　慢性支氣管炎早期沒(méi)有明顯的病理生理改變，少數(shù)患者可以檢出小氣道功能異常，此時(shí)X線胸片無(wú)明顯異常。隨病情的加重，逐漸出現(xiàn)氣道狹窄，阻力增加和氣道受限，其特點(diǎn)是可逆性較小。

　　下列哪項(xiàng)不符合慢性支氣管炎咳痰特點(diǎn)?

　　A.多為白色粘痰

　　B.可為漿液泡沫痰

　　C.偶有痰中帶血

　　D.夜間痰量較多

　　E.急性發(fā)作期常為粘液膿痰

　　答案：本題選D。

　　一般為白色粘液或漿液泡沫狀痰，合并感染時(shí)，痰液轉(zhuǎn)為粘液膿性或黃色膿痰，且咳嗽加重，痰量隨之明顯增多，偶帶血。常以清晨排痰較多，其原因?yàn)橐归g睡眠后管腔內(nèi)蓄積痰液，加以副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增加，因此起床后或體位變動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)刺激性排痰。晚期患者支氣管粘膜腺體萎縮，咳痰量可以減少，且粘稠不易咳出，給患者帶來(lái)很大痛苦。

　　慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療最主要的措施是

　　A.止咳祛痰

　　B.控制感染

　　C.解痙平喘

　　D.菌苗注射

　　E.吸氧補(bǔ)液

　　答案：本題選B。

　　在急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)以控制感染和祛痰、止咳為主；伴發(fā)喘息時(shí)，應(yīng)予解痙平喘治療。（控制感染位于首位）