國務(wù)院常務(wù)會討論并原則通過《公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》。此消息被業(yè)界人士解讀為醫(yī)療體制改革進(jìn)入核心攻堅階段。

　　“公立醫(yī)院改革試點的核心應(yīng)該是，尋找新的制度安排，讓政府、醫(yī)院和醫(yī)生各歸其位、各行其責(zé)、各得其利。”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕這樣表達(dá)他對公立醫(yī)院改革試點的態(tài)度。

　　和許多國家不同，中國的公立醫(yī)院在數(shù)量上構(gòu)成了醫(yī)療服務(wù)的絕對多數(shù)。它的改革成功與否將在很大程度上決定著新醫(yī)改的命運，也決定著所有患者未來的福祉。然而，公立醫(yī)院如何改革并無現(xiàn)成的樣板可供模仿，如何設(shè)計以求最佳效果也無一致的看法。何況，現(xiàn)行體制經(jīng)久彌深，行政化和商業(yè)化糾結(jié)一起，改革則勢必調(diào)整局中人利與益，阻力之大也令人擔(dān)憂。

　　早在去年2月，溫家寶總理與網(wǎng)友交流時就曾表示，醫(yī)療體制改革最艱難的也是最重要的，是公立醫(yī)院的改革；一年之后，他在和科教文衛(wèi)體界代表的座談會上再次表示，“公立醫(yī)院改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點。通過改革既要讓患者滿意，又要調(diào)動廣大醫(yī)護(hù)人員的積極性。這一步不好邁，但我們有決心邁過去。”

　　主管部門：不應(yīng)成為公立醫(yī)院“總院長”

　　“在新體制中，政府應(yīng)該做什么、怎么做，非常關(guān)鍵。尤其是考慮到國情，政府角色定位關(guān)乎改革的成敗。”顧昕說，公立醫(yī)院目前存在的一些問題在一定程度上跟以往政府的缺位與越位有很大關(guān)系，“該管的不管，或者沒管好，不該管的，卻偏偏橫插幾刀，這種現(xiàn)象過去在衛(wèi)生領(lǐng)域很普遍。投入不夠、政事不分、管理混亂是其最集中的體現(xiàn)。”

　　公立醫(yī)院雖曰“公立”，但是長期以來，政府投入一直不夠。有數(shù)據(jù)表明，現(xiàn)在公立醫(yī)院90%以上的支出靠自己，政府財政上的支持不到10%。作為欠賬的補償，政府于上世紀(jì)90年代將商業(yè)化機制引入，且允許公立醫(yī)院通過賣藥謀求生存、發(fā)展。此門一開，看病越來越難、越來越貴，最終導(dǎo)致患者不堪其負(fù)，怨聲載道。面對指責(zé)，醫(yī)院也有委屈：政府不給夠錢，還不讓我們自己掙，怎么活？

　　醫(yī)院的委屈也不是一點道理沒有。顧昕認(rèn)為，既然醫(yī)療衛(wèi)生是社會公益性事業(yè)，政府的第一責(zé)任就是掏錢和組織籌資。先不論補醫(yī)院，還是補患者，起碼政府應(yīng)該“補”這個賬，而不是所有的問題都由患者自己扛。財政該拿出多少，必須有個明確的說法和嚴(yán)格的規(guī)章。另外，顧昕也表示，政府一包到底的想法也是不現(xiàn)實的，還應(yīng)該組織社會資金順利流入衛(wèi)生領(lǐng)域。

　　除了衛(wèi)生投入不足外，以往還有兩個明顯“缺位”為人所詬?。阂皇钦鞴懿块T和公立醫(yī)院之間權(quán)責(zé)不清，主管部門的角色模糊，既是“裁判員”又是“運動員”，容易引發(fā)監(jiān)管缺位，造成執(zhí)法不公、效率低下；二是政府“辦醫(yī)”職能分散在各個部門，醫(yī)院的項目，院長要跑多個“婆婆”，導(dǎo)致公立醫(yī)院運營難。

　　在2月2日通過的《公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中，“改革公立醫(yī)院管理體制和運行、監(jiān)管機制。積極探索管辦分開的有效形式，增強公立醫(yī)院的生機和活力，進(jìn)一步完善分配激勵機制”被列為主要任務(wù)之一。“‘管辦分開’，不論是從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度講，還是從管理學(xué)的角度講，我想不出比它更重要的基本原則。北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國恩曾對記者說，雖然醫(yī)療衛(wèi)生屬于社會公益性事業(yè)，但是這并不意味著需要政府親自去辦醫(yī)院，“這是兩碼事兒，政府的長項絕不在于親力親為提供醫(yī)療服務(wù)上。”

　　劉國恩認(rèn)為，政府主管部門不應(yīng)該成為公立醫(yī)院的“總院長”。“管辦一體，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會把精力放在和上級搞好關(guān)系上，惟有如此才能獲得更多資源；如果通過醫(yī)保配置資源，那么他的精力將轉(zhuǎn)而用在為患者服務(wù)上。”在他看來，過去管辦不分開，不僅造成一些公立醫(yī)院的行為失控，也造成對其他醫(yī)療機構(gòu)的不公平待遇。盡管20多年來我們都提倡社會資本辦醫(yī)院，可是卻從來沒有迎來社會資本辦醫(yī)的春天，為什么？外表看，私營醫(yī)院多是扶不起的阿斗；根源上，這跟體制造成的種種現(xiàn)實不平等相關(guān)。

　　不少專家都多次提醒，“只要且只有靠政府才能實現(xiàn)公益性”的看法是狹隘而有害的。公共選擇理論已經(jīng)證明了各級政府也有自己的利益訴求，而且會利用壟斷的權(quán)力追求利潤。“本輪改革必須解決政府權(quán)責(zé)的邊界問題，否則，各種扭曲、亂象還是難以避免。”顧昕說。

　　公立醫(yī)院：要不要成為貨真價實的獨立法人

　　公立醫(yī)院的定位向來是個問題。連一些院長也迷惑自己的身份：官員、經(jīng)理人、業(yè)務(wù)能手？按照行政級別、經(jīng)營職責(zé)和擅長之事，都有那么點意思，然而都不完全是。事實上，從引入商業(yè)化以來，公立醫(yī)院的性質(zhì)就一直讓人頗費思量。

　　按有關(guān)職能部門的說法，公立醫(yī)院是政府和國有企業(yè)利用國有資產(chǎn)舉辦的社會公益性事業(yè)單位，是我國公共服務(wù)體系的重要組成部分，這就決定了任何變革都必須牢牢遵循公益性為前提，把人民群眾的健康權(quán)益放在第一位。而且，“公立醫(yī)院的資產(chǎn)不是經(jīng)營性資產(chǎn)，不能照搬、照抄國有企業(yè)改革的做法。”

　　然而，人們還是常常感到公立醫(yī)院定位和現(xiàn)實的差距。一位不愿具名的院長說，公立醫(yī)院服務(wù)行為到底應(yīng)是“利潤最大化”，還是滿足患者的“效用最大化”；是千方百計占領(lǐng)醫(yī)療服務(wù)市場，擴(kuò)大醫(yī)院收益，還是考慮如何為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)？從理論上講，都當(dāng)是后者；實際中卻全是奔前者而去。

　　有研究人員稱，這跟過去的改革始終在醫(yī)院內(nèi)部運營上做文章不無關(guān)系。公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，但是國家對事業(yè)單位改革長期沒形成總體方案。醫(yī)院財產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)、處置權(quán)界定都不清不楚，醫(yī)院所有者、決策者、經(jīng)營者、勞動者的責(zé)權(quán)利也是一本糊涂賬。一些醫(yī)院管理上的失控在情理之中。

　　目前，深圳市的試點方案已經(jīng)提出來，公立醫(yī)院要試著搞法人化。具體是：深圳市、區(qū)兩級政府將成立由相關(guān)政府職能部門、人大代表、政協(xié)委員、企業(yè)家、法律專業(yè)人士、人民警察、社區(qū)工作者代表共同組成的公立醫(yī)院管理委員會，代表政府集中行使公立醫(yī)院的重大保障決策、審計醫(yī)院財務(wù)收支和經(jīng)濟(jì)責(zé)任、評議醫(yī)院和院長等職責(zé)，從多個“婆婆”到一個“婆婆”，理順政府職能部門的“辦醫(yī)保障”職能。

　　衛(wèi)生行政部門將以簽訂合同的方式將醫(yī)院委托給醫(yī)院管理組織經(jīng)營管理，同時派出總會計師落實出資人監(jiān)管權(quán)責(zé)。院長任期內(nèi)公益性目標(biāo)、社會責(zé)任目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、學(xué)科發(fā)展目標(biāo)、病人滿意度、員工滿意度以及對社會承諾的服務(wù)目標(biāo)等績效目標(biāo)，都一一列明在合同里，達(dá)不到目標(biāo)，院長就被請“下課”。在強化監(jiān)管的同時，衛(wèi)生行政部門也“放權(quán)”給院長，不再具體干涉醫(yī)院的人、財、物運行，讓醫(yī)院的運營更靈活。

　　對這樣的改革方案，顧昕說，他舉雙手贊成。很久之前，他就開始呼吁公立醫(yī)院法人化。在顧昕看來，所謂醫(yī)院，無論是公立的，還是民營的，無非都是為民眾看病治病的服務(wù)機構(gòu)。公立醫(yī)院，無非就是政府出資興辦的醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)院為民眾看病治病，無論如何是要收費的。至于付賬者，那是醫(yī)療保障體系的問題。

　　當(dāng)醫(yī)院的主要收入來自醫(yī)保機構(gòu)，那么它為了競?cè)「噘Y源和業(yè)務(wù)，必須厲行改革，提高效率，唯有如此才能改善醫(yī)護(hù)人員待遇。在此過程中，公立醫(yī)院必然會控制成本，其中降低藥品開支自然會成為成本控制的重要一環(huán)。如此，藥價和藥費的下降遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止實施“藥品零差率”政策所期待的15%。

　　“無論是提高效率，還是控制成本，必須是在競爭的制度環(huán)境中才能實現(xiàn)。這就需要推進(jìn)管辦分開，讓公立醫(yī)院成為貨真價實的獨立法人，同民營醫(yī)療機構(gòu)公平競爭。”顧昕說，不根本上解決醫(yī)院的身份問題，而是執(zhí)著于醫(yī)院該不該盈利，進(jìn)而管束它怎么賣藥，實在是舍本逐末、緣木求魚。

　　醫(yī)生勞動的定價體系如何確立

　　“無論從現(xiàn)實出發(fā)，還是從歷史經(jīng)驗看，公立醫(yī)院改革，如果不處理好醫(yī)生的問題，都是沒有前景的。”協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長袁鐘說，醫(yī)改不能沒有醫(yī)生的聲音，公立醫(yī)院改革更不能忽視醫(yī)生的需要，畢竟最后干活的、執(zhí)行的，還是這個群體。

　　他指出，對醫(yī)生而言，當(dāng)前最迫切的事情是勞動價值如何被正常體現(xiàn)。相對而言，醫(yī)生是受教育程度較高的群體，醫(yī)療服務(wù)也是高風(fēng)險的行業(yè)，為什么勞動價值卻不能體面地實現(xiàn)？一個專家號才15元，還要和醫(yī)院分成，要知道醫(yī)生當(dāng)上“專家”是付出了多么大的努力。醫(yī)生勞動的定價體系必須徹底改變，讓優(yōu)秀的醫(yī)生得到合理的回報，衛(wèi)生事業(yè)才會走向良性循環(huán)。

　　經(jīng)濟(jì)學(xué)家汪丁丁也曾關(guān)注過醫(yī)療服務(wù)的定價問題。他認(rèn)為，當(dāng)前的體制鼓勵“劣幣淘汰良幣”——清廉守法的好醫(yī)生被逐漸消滅，而善于獲取“不合法”收入的壞醫(yī)生卻如雨后春筍一樣。

　　他分析說，一位高中畢業(yè)生考入一所重點大學(xué)并獲得學(xué)士和博士學(xué)位，通常需要八年時間。對學(xué)生的父母和家族而言，這名學(xué)生的“人力資本”投資與形成的預(yù)期時間是八年。假設(shè)醫(yī)科教育的費用與其他學(xué)科的教育費用相差不多或同步變動，那么，基于投資的時間預(yù)期，學(xué)生及其家族將要求與“教育時間”成正比的投資回報率。中國和西方的經(jīng)驗研究都表明，教育投資的回報率隨教育時間的延長而增加。

　　基于上述各項假設(shè)，再根據(jù)我國人口期望壽命、勞動年齡人口總量、人均國民生產(chǎn)總值和每千人擁有的醫(yī)師數(shù)量，汪丁丁匡算，在中國都市地區(qū)，醫(yī)師的每月總收入（“合法”部分與“不合法”部分之和）無論如何不應(yīng)低于5000元人民幣。如果低于這一價格，作為一種職業(yè)，選擇“醫(yī)師”就是不合算的。可是，根據(jù)相當(dāng)廣泛的調(diào)查，至2005年上半年，絕大多數(shù)“主治醫(yī)”以上職稱的醫(yī)師的“合法”收入，不超過每月4000元人民幣。

　　在這種情況下，醫(yī)生的選擇有兩個：一，為自己創(chuàng)造足夠多的“不合法”收入；二，降低提供醫(yī)療服務(wù)的意愿。不管哪一種，都是不利于醫(yī)患整體利益的。這也是大處方、大檢查泛濫成災(zāi)的一個成因。

　　《公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》中提出：“充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性”“服務(wù)收費”。然而，如何調(diào)動，怎么收費，尚缺乏進(jìn)一步的細(xì)節(jié)。袁鐘以為，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)不該影響到醫(yī)生的合理回報。“何況，醫(yī)療本身的特殊性和不對稱性，醫(yī)生要想獲取利益是非常容易而難以監(jiān)管的。”