急性腎小球腎炎和慢性腎小球腎炎是護(hù)士資格考試經(jīng)常考到的知識(shí)點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理現(xiàn)總結(jié)如下：

　　一、急性腎小球腎炎

　　急性腎小球腎炎（AGN），簡(jiǎn)稱(chēng)急性腎炎，是一組起病急，以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為主要表現(xiàn)，可伴有一過(guò)性氮質(zhì)血癥的疾病。本病常有前驅(qū)感染，多見(jiàn)于鏈球菌感染后，其他細(xì)菌、病毒和寄生蟲(chóng)感染后也可引起。本節(jié)主要介紹鏈球菌感染后急性腎炎。

　　（一）病因與發(fā)病機(jī)制

本病常發(fā)生于p-溶血性鏈球菌“致腎炎菌株”引起的上呼吸道感染（如急性扁桃體炎、咽炎）或皮膚感染（膿皰瘡）后，感染導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)而引起雙側(cè)腎臟彌漫性的炎癥反應(yīng)。現(xiàn)多認(rèn)為鏈球菌的致病抗原是胞漿或分泌蛋白的某些成分，引起免疫反應(yīng)后可通過(guò)CIC沉積于腎小球而致病，亦可形成原位IC種植于腎小球，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)而損傷腎臟。

　　本病病理類(lèi)型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎。光鏡下本病呈彌漫病變，以腎小球中內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生為主，而腎小管病變不明顯。免疫病理檢查可見(jiàn)IgG及C₃呈粗顆粒狀沉積于系膜區(qū)及毛細(xì)血管壁。電鏡下可見(jiàn)腎小球上皮下駝峰狀大塊電子致密物。

　　（二）臨床表現(xiàn)

　　本病好發(fā)于兒童，男性居多。前驅(qū)感染后常有1～3周的潛伏期，相當(dāng)于機(jī)體產(chǎn)生初次免疫應(yīng)答所需的時(shí)間。呼吸道感染的潛伏期較皮膚感染短。本病起病較急，病情輕重不一，輕者僅尿常規(guī)及血清補(bǔ)體C₃異常，重者可出現(xiàn)急性腎衰竭。本病大多預(yù)后良好，常在數(shù)月內(nèi)臨床自愈。典型者呈急性腎炎綜合征的表現(xiàn)：

　　1.血尿

　　幾乎所有病人均有肉眼或鏡下血尿，約40%出現(xiàn)肉眼血尿，且常為首發(fā)癥狀。尿液呈洗肉水樣，一般于數(shù)天內(nèi)消失，也可持續(xù)數(shù)周轉(zhuǎn)為鏡下血尿。

　　2水腫

　　80%以上病人可出現(xiàn)水腫，多表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫，面部腫脹感，呈“腎炎面容”，可伴有下肢輕度凹陷性水腫。少數(shù)病人出現(xiàn)全身性水腫、胸水、腹水等。

　　3.高血壓

　　約80%病人患病初期水鈉潴留時(shí)，出現(xiàn)一過(guò)性輕、中度高血壓，經(jīng)利尿后血壓恢復(fù)正常。少數(shù)出現(xiàn)高血壓腦病、急性左心衰竭等。

　　4.腎功能異常

　　大部分病人起病時(shí)尿量減少（400～700ml/d），少數(shù)為少尿（3.5g），尿沉渣中可有紅細(xì)胞管型、顆粒管型等。早期尿中白細(xì)胞、上皮細(xì)胞稍增多。血清C₃及總補(bǔ)體發(fā)病初期下降，于8周內(nèi)恢復(fù)正常，對(duì)本病診斷意義很大。血清抗鏈球菌溶血素“0”滴度可增高，部分病人CIC陽(yáng)性。腎功能檢查可有Cr降低，血BUN、血肌酐升高。

　?。ㄈ┰\斷要點(diǎn)

　　于鏈球菌感染后1～3周出現(xiàn)血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥等腎炎綜合征表現(xiàn)，血清C₃降低，病情于發(fā)病8周內(nèi)減輕或完全恢復(fù)正常，即可臨床診斷為急性腎小球腎炎。病理類(lèi)型需作腎活組織檢查。急性腎炎綜合征病人的腎活檢指征為：少尿一周以上或進(jìn)行性尿量減少伴腎功能惡化者；病程超過(guò)兩個(gè)月而無(wú)好轉(zhuǎn)者；急性腎炎綜合征伴腎病綜合征者。

　　（四）治療要點(diǎn)

　　本病病人的治療以休息、對(duì)癥處理為主，不宜用激素及細(xì)胞毒藥物。

　　急性腎衰竭病人應(yīng)予短期透析。積極預(yù)防本病并發(fā)癥的發(fā)生，如高血壓腦病、急性左心衰竭等。

　　1.一般治療

　　急性期注意休息、保暖，待肉眼血尿消失、水腫消退、血壓恢復(fù)正常后逐漸增加活動(dòng)量。

　　2.對(duì)癥治療

　　利尿治療可消除水腫，降低血壓，通常利尿治療有效。利尿后高血壓控制不滿意時(shí)，可加用降壓藥物。3.控制感染灶以往主張使用青霉素或其他抗生素10～14天，現(xiàn)其必要性存在爭(zhēng)議。對(duì)于反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待腎炎病情穩(wěn)定后，可作扁桃體摘除，手術(shù)前后兩周應(yīng)注射青霉素。

　　4.透析治療

　　對(duì)于少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭者，應(yīng)予血液透析或腹膜透析治療至腎功能恢復(fù)，一般不需長(zhǎng)期維持透析。

　　（五）常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)

　　1.體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)。

　?。?）飲食護(hù)理急性期應(yīng)嚴(yán)格限制鹽的攝人，以減輕水腫和心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)于嚴(yán)重水腫、高血壓或心力衰竭者，更應(yīng)嚴(yán)格控制。一般每日進(jìn)鹽應(yīng)低于3g.對(duì)于特別嚴(yán)重病例應(yīng)完全禁鹽。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，血壓下降，水腫消退，尿蛋白減少后，即可由低鹽飲食逐步轉(zhuǎn)為正常飲食，防止長(zhǎng)期低鈉飲食及應(yīng)用利尿劑引起水、電解質(zhì)紊亂或其他并發(fā)癥。

　　除限制鈉鹽外，也應(yīng)限制飲水量和鉀的攝人。每日進(jìn)水量應(yīng)為不顯性失水量（約500ml）加上24h尿量，此進(jìn)水量包括飲食、飲水、服藥、輸液等所含水分的總量。進(jìn)水量的控制應(yīng)本著寧少勿多的原則。腎功能正常時(shí)，給予正常量的蛋白質(zhì)攝人（1g/kg·d）；但當(dāng)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝人，以?xún)?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主，如牛奶、雞蛋、魚(yú)等含必需氨基酸的蛋白質(zhì)，以防止血中BUN等含氮代謝產(chǎn)物的潴留增加。另外，飲食應(yīng)注意熱量充足、易于消化和吸收。

　?。?）病情觀察。

　?。?）使用利尿劑和降壓藥的護(hù)理具體措施參見(jiàn)“慢性腎炎”和“腎病綜合征”。

　　2.活動(dòng)無(wú)耐力與疾病處于急性發(fā)作期、水腫、高血壓等有關(guān)。

　?。?）休息和運(yùn)動(dòng)急性期病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以增加腎血流量和尿量，改善腎功能，減少血尿、蛋白尿。對(duì)癥狀比較明顯者，囑其臥床休息4～6周，待水腫消退、肉眼血尿消失、血壓平穩(wěn)、尿常規(guī)及其他檢查基本正常后，方可逐步增加活動(dòng)量。病情穩(wěn)定后可做一些輕體力活動(dòng)，避免勞累和劇烈活動(dòng)，堅(jiān)持1～2年，待完全康復(fù)后才能恢復(fù)正常的體力勞動(dòng)。

　?。?）心理護(hù)理限制兒童的活動(dòng)可使其產(chǎn)生焦慮、煩躁、抑郁等心理反應(yīng)，故對(duì)兒童及青少年病人，應(yīng)使其充分理解急性期臥床休息及恢復(fù)期限制運(yùn)動(dòng)的重要性。在病人臥床休息期間，應(yīng)盡量多關(guān)心、巡視病人，及時(shí)詢(xún)問(wèn)病人的需要并予以解決。

　　3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、機(jī)體抵抗力降低有關(guān)。

　　（六）其他護(hù)理診斷

　　1.知識(shí)缺乏缺乏自我照顧的有關(guān)知識(shí)。

　　2.潛在并發(fā)癥左心衰竭、高血壓腦病、急性腎衰竭。

　　（七）保健指導(dǎo)

急性腎炎的發(fā)生常與呼吸道感染或皮膚感染有關(guān)，因此對(duì)于本病的防治應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　二、慢性腎小球腎炎

　　慢性腎小球腎炎（CGN），簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎炎。是指起病隱匿，病情遷延，病變進(jìn)展緩慢，最終將發(fā)展成慢性腎衰竭的腎小球疾病。主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害。由于不同的病理類(lèi)型及病程階段不同，疾病表現(xiàn)可多樣化。

　?。ㄒ唬┎∫蚺c發(fā)病機(jī)制

僅少數(shù)病人是由急性腎炎發(fā)展而來(lái)，絕大多數(shù)病人的病因不明，起病即屬慢性腎炎，與急性腎炎無(wú)關(guān)。

　　本病的病理類(lèi)型不同，病因及發(fā)病機(jī)制也不盡相同。一般認(rèn)為本病的起始因素為免疫介導(dǎo)性炎癥，但隨疾病的進(jìn)展，也有非免疫非炎癥性醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理因素參與，如腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)等，這些因素可促進(jìn)腎小球硬化。另外，疾病過(guò)程中出現(xiàn)的高脂血癥、蛋白尿等也會(huì)加重腎臟的損傷。

　　慢性腎炎的常見(jiàn)病理類(lèi)型有系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎、膜性腎病及局灶性節(jié)段性腎小球硬化等。上述所有類(lèi)型到晚期均進(jìn)展成硬化性腎小球腎炎，臨床上進(jìn)人尿毒癥階段。

　　（二）臨床表現(xiàn)

　　本病多數(shù)起病緩慢、隱襲，以青、中年男性居多，有前驅(qū)感染者起病可較急。

　　1.蛋白尿是本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白定量常在1～3g/d.

　　2.血尿多為鏡下血尿，也可見(jiàn)肉眼血尿。

　　3.水腫多為眼瞼腫和（或）下肢輕、中度可凹性水腫，一般無(wú)體腔積液，水腫是由水鈉潴留和低蛋白血癥引起。

　　4.高血壓腎衰竭時(shí)，90%以上的病人有高血壓。高血壓的出現(xiàn)與水鈉潴留、血中腎素和血管緊張素的增加有關(guān)。部分病例高血壓也可出現(xiàn)于腎功能正常時(shí)。

　　5.腎功能損害呈慢性進(jìn)行性損害，進(jìn)展速度主要與相應(yīng)的病理類(lèi)型有關(guān)。已有腎功能不全的病人當(dāng)遇應(yīng)激狀態(tài)時(shí)（如感染、勞累、血壓增高、腎毒性藥物的應(yīng)用等），腎功能可急劇惡化，如能及時(shí)去除這些誘因，腎功能仍可在一定程度上恢復(fù)。

　　6.其他慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長(zhǎng)期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥。

　　（三）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿液檢查多數(shù)為輕度尿異常。尿蛋白+～+++，24h尿蛋白定量常在1～3g.尿中可有多形性的紅細(xì)胞+～++，顆粒管型等。

　　2.血液檢查腎功能不全的病人可有GFR下降，血BUN、血肌酐增高。貧血病人出現(xiàn)貧血的血象改變。部分病人可有血脂升高，血漿清蛋白降低。另外，血清補(bǔ)體C₃始終正常，或持續(xù)降低8周以上不恢復(fù)正常；

　　3.B超檢查雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、縮小等改變。

　　4.腎活組織檢查可以確定慢性腎炎的病理類(lèi)型。

　　（四）診斷要點(diǎn)

　　臨床蛋白尿、血尿、水腫、高血壓病史達(dá)1年以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害均應(yīng)考慮此病，在除外繼發(fā)性腎炎及遺傳性腎炎的基礎(chǔ)上，即可診斷為慢性腎炎。

　　（五）治療要點(diǎn)

　　慢性腎炎的治療應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退為目標(biāo)，主要治療如下：

　　1.限制食物中蛋白質(zhì)及磷的攝人量氮質(zhì)血癥的病人應(yīng)予優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食，并輔以a-酮酸和腎衰氨基酸（含8種必需氨基酸和組氨酸）來(lái)治療，低蛋白及低磷飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過(guò)狀態(tài)，延緩腎小球的硬化。

　　2.降壓治療高血壓是加速腎小球硬化，促使腎功能惡化的重要因素，因此應(yīng)積極控制高血壓。病人應(yīng)限鹽，有明顯水鈉潴留的容量依賴(lài)型高血壓病人首選利尿藥（如氫氯噻嗪12.5～50mg/d，1次或分次口服）。對(duì)腎素依贛型高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑（如卡托普利25mg，每日3次）和p受體阻滯劑（阿替洛爾12.5～25mg，每日2次），其他還可選用鈣通道阻滯劑（如氨氯地平5mg，每日1次）和血管擴(kuò)張劑（如肼屈嚓10～25mg，每日3次）。

　　ACE抑制劑延緩腎功能惡化的療效并不僅僅在于其可降低全身血壓，現(xiàn)已證實(shí)這類(lèi)藥物對(duì)出球小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用強(qiáng)于對(duì)人球小動(dòng)脈的擴(kuò)張，因此能直接降低腎小球內(nèi)高壓，減輕高濾過(guò)，從而減少蛋白尿，延緩腎功能的惡化。

　　3.血小板解聚藥應(yīng)用大劑量雙嘧達(dá)莫，或小劑量阿司匹林（40～300mg/d），有抗血小板聚集的作用，對(duì)系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎有一定療效。

　　4.避免加重腎損害的因素如應(yīng)避免勞累、感染、妊娠、應(yīng)用腎毒性藥物如氨基糖苷類(lèi)抗生素等。

　?。┏Ｓ米o(hù)理診斷、措施及依據(jù)

　　體液過(guò)多與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留等因素有關(guān)。

　?。?）病情觀察慢性腎炎病人的水腫一般不重，但少數(shù)病人可出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)，注意觀察病人的尿量，水腫程度有無(wú)加重，或醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理出現(xiàn)胸、腹腔積液。密切觀察血壓的變化，血壓突然升高或持續(xù)高血壓可加重腎功能的惡化。監(jiān)測(cè)腎功能如Ccr、血肌酐、血BUN，定期檢查尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)酸堿平衡有無(wú)異常，

　　（2）飲食護(hù)理慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素的飲食。對(duì)于有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝人，一般為0.5～0.8g/（kg·d）。）向病人及家屬解釋低蛋白飲食的重要性，因攝人高蛋白飲食可使腎功能進(jìn)一步惡化。宜給予優(yōu)質(zhì)的動(dòng)物蛋白，使之既能保證身體所需的營(yíng)養(yǎng)，又可減少蛋白質(zhì)代謝的產(chǎn)物，起到保護(hù)腎功能的作用。高血壓病人應(yīng)限制鈉的攝入。水腫時(shí)應(yīng)限制水分的攝人。

　?。?）用藥護(hù)理長(zhǎng)期服用降壓藥者，應(yīng)使病人充分認(rèn)識(shí)降壓治療對(duì)保護(hù)腎功能的作用，囑病人不可擅自改變藥物劑量或停藥，以確保滿意的療效。有明顯水鈉潴留的高血壓病人遵醫(yī)囑用利尿劑，注意觀察利尿劑的效果及副作用。激素或免疫抑制劑常用于慢性腎炎伴腎病綜合征的病人，應(yīng)觀察該類(lèi)藥物可能出現(xiàn)的副作用。

　　腎功能不全的病人在使用ACE抑制劑時(shí)要注意監(jiān)測(cè)有無(wú)出現(xiàn)高血鉀。用血小板解聚藥時(shí)注意觀察有無(wú)出血傾向+監(jiān)測(cè)出血、凝血時(shí)間等。

　?。?）心理護(hù)理多數(shù)病人病程較長(zhǎng)，腎功能逐漸惡化，預(yù)后差，因此心理護(hù)理尤為重要，特別是對(duì)于那些由于疾病而影響了正常的工作、學(xué)習(xí)和生活的病人。應(yīng)指導(dǎo)病人注意避免長(zhǎng)期精神緊張、焦慮、抑郁等，這些不良心理可造成腎血流量的減少，加速腎功能的減退。

　　（七）其他護(hù)理診斷

　　1.焦慮與疾病的反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不良有關(guān)。

　　2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與限制蛋白飲食、低蛋白血癥等有關(guān)。

　　3.潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭。

　　（八）保健指導(dǎo)

　　1.勿使用對(duì)腎功能有害的藥物，如氨基糖苷類(lèi)抗生素、抗真菌藥等。

　　2.飲食上注意攝人低優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶、雞蛋、魚(yú)類(lèi)等。勿食過(guò)咸的食物。保證熱量充足和富含多種維生素。

　　3.教會(huì)病人與疾病有關(guān)的家庭護(hù)理知識(shí)，如如何控制飲水量、自我監(jiān)測(cè)血壓等。避免受涼、潮濕，注意休息。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)重的體力勞動(dòng)，防治呼吸道感染。注意個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防泌尿道感染，如出現(xiàn)尿路刺激征時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療。

　　4.需作腎活組織檢查者，應(yīng)作好解釋和術(shù)前準(zhǔn)備工作。

　　5.定期門(mén)診隨訪，講明定期復(fù)查的必要性。讓病人了解病情變化的特點(diǎn)，如出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓增高、血尿等時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

　　（九）預(yù)后

　　慢性腎炎病情遷延，最終將發(fā)展成為慢性腎衰竭。病變進(jìn)展速度主要取決于其病理類(lèi)型，也與保健和治療效果有關(guān)。一般認(rèn)為持續(xù)性腎功能減退或有明顯高血壓者、新月體腎小球腎炎、局灶性節(jié)段性腎小球硬化預(yù)后較差。