內(nèi)科診療技術(shù)與常規(guī)：胸腔積液診斷和鑒別診斷

微量積液可無臨床異常表現(xiàn)；積液達(dá)0.3-0.5L以上時(shí)，可有胸脹悶感；大量積液則伴有氣促、心悸、胸膜炎伴積液時(shí)，有胸痛、發(fā)熱。視積液多寡和部位，胸部有相應(yīng)體征和影像學(xué)表現(xiàn)。

胸液實(shí)驗(yàn)室檢查一般可確定積液性質(zhì)。通常漏出液應(yīng)尋找全身因素，滲出液除胸膜本身病變外，也應(yīng)尋找全身性病因。鑒別診斷應(yīng)注意起病的緩急，病變以肺或胸膜為主；以往有無類似發(fā)作，有無氣促，能否平臥，心臟是否正常；有無腹水或腹內(nèi)腫塊，淺表淋巴結(jié)腫大，關(guān)節(jié)病變；周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類，結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果；胸液和痰中特殊病原體和癌細(xì)胞、紅斑狼瘡細(xì)胞檢查；胸膜活檢等。

有時(shí)胸腔積液原因不明，應(yīng)先鑒別滲出液和漏出液，后者常為左心衰所引起，而前者從最常見的結(jié)核性胸膜炎著手，臨床工作中，常有青年患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，體檢除胸腔積液體征外無重要發(fā)現(xiàn)，胸液為草黃色，淋巴細(xì)胞為主，胸膜活檢無重要發(fā)現(xiàn)，常為結(jié)核性胸膜炎。其中將近1/5在胸液培養(yǎng)或晨間胃液中可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌；若未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，隨訪5年，約有1/3可出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。

近年來，由于結(jié)核病人的逐漸減少和癌腫病人的增多，臨床上常常要進(jìn)行鑒別，因?yàn)檫@兩種疾病都較常見，但治療方法和預(yù)后完全不同，中年以上患者有胸腔積液，有進(jìn)行性加劇的胸痛，無發(fā)熱，尤其在大量血性滲出液、抽液后又迅速生長者，要慎重考慮腫瘤的可能。腫癌、乳腺癌等可轉(zhuǎn)移到胸膜而產(chǎn)生積液。結(jié)核性胸膜炎多伴有發(fā)熱，胸液pH和糖含量比癌性胸液為低，胸液中腺苷酸脫氨酶和溶菌酶含量增加，但癌胚抗原和鐵蛋白則不升高。若結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性但胸膜活檢陰性而仍懷疑結(jié)核性胸膜炎時(shí)，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理暫可按結(jié)核病治療，并隨訪化療的效果。老年結(jié)核性胸膜炎患者可無發(fā)熱，結(jié)核菌素皮試亦常陰性，應(yīng)該注意。結(jié)核菌素反應(yīng)陰性且抗結(jié)核化療無效者還是要考慮腫瘤，胸液脫落細(xì)胞及染色體檢查對于癌癥診斷很重要，胸部影像（X線、CT、MRI）檢查、痰查癌細(xì)胞和結(jié)核菌、纖維支氣管鏡檢查等也都有助于鑒別診斷。胸腔鏡檢查，或經(jīng)肋間皮膚切口將纖支鏡插入胸膜腔窺察，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)病變。即使經(jīng)過以上臨床表現(xiàn)、胸液細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)和生化檢查以及影像、胸膜活檢、纖支鏡等檢查，臨床上有約20%病例仍病因不明。若無禁忌，有時(shí)對疑難病例可考慮開胸探查。