內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)苯中毒本章考點(diǎn)：

（1）理化性質(zhì)（2）職業(yè)接觸（3）發(fā)病機(jī)制（4）臨床表現(xiàn)（5）實(shí)驗(yàn)室檢查（6）診斷及鑒別診斷（7）治療

一、理化性質(zhì)苯（C6H6）是無(wú)色、透明具有芳香氣味的油狀液體，沸點(diǎn)80.1℃，室溫下即可揮發(fā)，微溶于水，可混溶于乙醇、汽油、丙酮等有機(jī)溶劑。

二、職業(yè)接觸制造苯的工業(yè)生產(chǎn)，如焦?fàn)t氣、煤焦油分餾、裂解石油。苯是制造染料、藥物、香料、農(nóng)藥、塑料、合成橡膠等的原料。苯常作為溶劑及稀釋劑用于油漆、油墨、粘膠、樹(shù)脂等工業(yè)。一般見(jiàn)于生產(chǎn)環(huán)境中意外事故，如苯運(yùn)輸和儲(chǔ)存過(guò)程中發(fā)生泄漏；或在通風(fēng)不良的條件下進(jìn)行苯作業(yè)，而又缺乏有效的個(gè)人防護(hù)等。

三、發(fā)病機(jī)制苯中毒的發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，可能與以下情況有關(guān)。

1.造血系統(tǒng)的損害作用：苯及其代謝產(chǎn)物如酚類、氫醌、苯醌等通過(guò)自我氧化、酶的參與、微粒體混合功能氧化酶的細(xì)胞色素P450產(chǎn)生自由基，損傷造血細(xì)胞DNA合成，干擾微管集合，抑制血干細(xì)胞的增殖。苯的代謝產(chǎn)物還抑制骨髓基質(zhì)的巨噬細(xì)胞合成纖維細(xì)胞，減少產(chǎn)生集落刺激因子、生長(zhǎng)因子和細(xì)胞外基質(zhì)成分，引起造血微環(huán)境的異常和影響造血干細(xì)胞的分化成熟，最終導(dǎo)致周圍各種血細(xì)胞的減少，引起再生障礙性貧血。

2.致癌作用：苯有致白血病作用并可能誘發(fā)多種腫瘤；苯具有致突變作用，并是其致癌性能的發(fā)生機(jī)制之一。

3.苯有生殖發(fā)育毒性。

四、臨床表現(xiàn)1.急性中毒：輕度中毒者出現(xiàn)頭暈、頭痛、眩暈、酩酊感、神志恍惚、惡心、嘔吐、流淚、咳嗽等，有時(shí)可有嗜睡、視物模糊，化驗(yàn)見(jiàn)白細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高。重度中毒者可出現(xiàn)譫妄、昏迷、強(qiáng)直性抽搐，甚至可因呼吸中樞麻痹而死亡，化驗(yàn)見(jiàn)粒細(xì)胞可增高，以后可降低并有中毒性顆粒；血小板亦可有下降趨勢(shì)；短期內(nèi)可恢復(fù)，一般無(wú)持續(xù)性血象改變。

2.慢性中毒

（1）神經(jīng)系統(tǒng)：早期最常見(jiàn)的是神經(jīng)衰弱綜合征，表現(xiàn)為頭暈、頭痛乏力、失眠或多夢(mèng)、性格改變、記憶力減退等。極少數(shù)病例有四肢末端痛覺(jué)減退，一般無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙。

（2）造血系統(tǒng)：血象異常是慢性苯中毒的特征。

1）早期血象異常：白細(xì)胞總數(shù)減少，少數(shù)病例可先呈血小板或紅細(xì)胞減少，后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少。大單核粒細(xì)胞中出現(xiàn)毒性顆?；蚩张?，提示細(xì)胞有成熟障礙及退行性變。血小板也可伴有形態(tài)變化，偶見(jiàn)巨大血小板，聚集功能也有影響?？沙霈F(xiàn)輕度大紅細(xì)胞性貧血。血小板減少伴皮膚及粘膜出血傾向。女性病例尚可有月經(jīng)過(guò)多和產(chǎn)后出血等。

2）繼發(fā)性再生障礙性貧血：長(zhǎng)期苯接觸或較短期間多量接觸?？蓪?dǎo)致全血細(xì)胞減少，造血功能趨向于衰竭階段，引起繼發(fā)性再障。輕型再障患者貧血癥狀比較明顯，皮膚粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑反復(fù)發(fā)作，伴各種神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。重型再障患者以嚴(yán)重感染發(fā)熱和明顯出血為主要癥狀。單一部位骨髓穿刺涂片，輕型再障骨髓象可在正常范圍，也有的骨髓呈現(xiàn)增生象（尤以幼紅細(xì)胞增生），幼紅和顆粒細(xì)胞均常有成熟障礙；如多部位骨髓穿刺涂片，可獲得輕度增生不良的骨髓象。重型再障時(shí)骨髓破壞廣泛，有核細(xì)胞顯著減少，顆粒細(xì)胞均為成熟型，巨核細(xì)胞數(shù)量減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓間質(zhì)水腫和出血。

3）繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征（MDS）：系一種克隆性血液病，伴有造血功能顯著異常，臨床表現(xiàn)與重型再障相似。有貧血、出血及反復(fù)感染。血象有難治性貧血、鐵粒幼細(xì)胞貧血或伴有原始細(xì)胞增多（但＜5%）。骨髓象中三系列血細(xì)胞有生成異常，例如粒細(xì)胞成熟停滯，小型或不典型的原始細(xì)胞增多；幼紅細(xì)胞有核芽及多核，可伴有巨幼紅及鐵粒幼紅細(xì)胞。隨著原始細(xì)胞逐漸增多可轉(zhuǎn)化成急性白血病。

4）繼發(fā)性白血?。罕揭鸬陌籽《嘣陂L(zhǎng)時(shí)間、高濃度接觸后發(fā)生。

苯引起白血病的類型：以急性型為多見(jiàn)，慢性的很少見(jiàn)。急性型中，以粒細(xì)胞為多，其次為紅白血病，淋巴細(xì)胞性及單核細(xì)胞性較少見(jiàn)。苯引起的白血病患者可有白血病前期，多數(shù)表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少及各系血細(xì)胞生成異常。苯引起白血病的臨床表現(xiàn)與非苯所致白血病相類似，以發(fā)熱、出血、進(jìn)行性貧血、繼發(fā)性感染及鼻與口腔潰瘍?yōu)橹?。肝、脾、淋巴結(jié)可無(wú)腫大或輕度腫大；周圍血白細(xì)胞不增多或接近正常。因此，骨髓檢查常為確定診斷的重要步驟。本病過(guò)程與非苯所致白血病相似，但預(yù)后極惡劣：積極應(yīng)用化學(xué)療法后，僅少數(shù)患者可獲得較長(zhǎng)的完全緩解期。

3.局部作用：皮膚長(zhǎng)期接觸苯后因脫脂而干燥、皸裂。少數(shù)敏感者發(fā)生皮炎或濕疹樣皮損。

五、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞減少、血小板減少、粒細(xì)胞中空泡或中毒顆粒，或全血細(xì)胞減少。

2.骨髓象檢查：早期時(shí)骨髓象可在正常范圍，或輕度增生不良，其次為骨髓細(xì)胞輕度增生亢進(jìn)，重者三個(gè)系都增生減低，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯減少，呈再障現(xiàn)象。細(xì)胞形態(tài)異常。

3.尿酚測(cè)定：尿酚值大于10mg/L時(shí)，提示有苯接觸抑制。

4.IgG與IgA明顯降低，而IgM增高提示苯和同系物對(duì)人體慢性影響可能與免疫因素有關(guān)。

六、診斷及鑒別診斷可依據(jù)《職業(yè)性苯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ68-2002）進(jìn)行診斷。急性苯中毒必須與其他有機(jī)溶劑的急性中毒及癔癥發(fā)作鑒別。慢性苯中毒需排除其他內(nèi)科疾患引起的白細(xì)胞減少。對(duì)周圍血象有持續(xù)或進(jìn)行性改變者，應(yīng)作骨髓穿刺涂片檢查，以觀察造血組織內(nèi)在病變以及摒除其他造血系統(tǒng)疾病的可能性。苯性白血病多在長(zhǎng)時(shí)間、高濃度接觸苯后發(fā)生。苯引起白血病的類型：以急性型為多見(jiàn)，慢性的很少見(jiàn)。以急性粒細(xì)胞型為多其次為紅白血病，淋巴細(xì)胞性及單核細(xì)胞性較少見(jiàn)。苯引起的白血病患者可有白血病前期，多數(shù)表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少及各系血細(xì)胞生成異常。

七、治療

1.急性苯中毒：將患者移至空氣新鮮場(chǎng)所，保持呼吸道通暢，給予吸氧。如煩躁、抽搐，可給鎮(zhèn)靜、止痙治療，注意防治腦水腫。苯中毒無(wú)特效解毒劑。應(yīng)保持患者足夠的蛋白質(zhì)攝入量和供給葡萄糖醛酸。

2.慢性中毒：調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、增強(qiáng)免疫力、預(yù)防各種感染等綜合治療。白細(xì)胞減少，可使用升高白細(xì)胞的藥物，如利血生、肌苷等。如粒細(xì)胞過(guò)少而有繼發(fā)感染，可給粒細(xì)胞集落刺激因子。如因血小板減少而有明顯出血，可用濃集血小板成分輸血。苯中毒引起再障的治療，原則上和其他原因引起的再障相似。輕型再障常用藥物有丙酸睪酮、吡唑甲氫龍（康力龍）等各種雄激素，但長(zhǎng)期治療有刺激骨髓造血作用，主要是紅細(xì)胞。用藥原則是劑量要大，持續(xù)時(shí)間要長(zhǎng)。對(duì)部分苯中毒引起的再障并有溶血反應(yīng)者可短期大量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素。重型再障用雄激素治療，應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行異基因骨髓移植。苯引起的繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征及繼發(fā)性白血病均應(yīng)用抗腫瘤化療。