心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第19期

問題索引：

一、【問題】心絞痛的診斷、分型和鑒別診斷？

二、【問題】心絞痛的治療原則和藥物？

具體解答：

一、【問題】心絞痛的診斷、分型和鑒別診斷？

【解答】診斷

主要依據上述典型的臨床癥狀，診斷即可成立。心電圖等實驗室檢查必須結合臨床綜合分析判斷，診斷確有困難的需行冠狀動脈造影。

心絞痛的診斷分型：

（一）穩(wěn)定型心絞痛

最常見，其特點為由勞力誘發(fā)的心絞痛。疼痛發(fā)生是由于有增加心肌需氧量的因素誘發(fā)，其誘發(fā)因素、發(fā)作疼痛的性質、部位及程度、緩解方式等基本相同，穩(wěn)定無變化。

（二）不穩(wěn)定型心絞痛

1．初發(fā)勞力型心絞痛 指既往無心絞痛或心肌梗死史，在1個月內新出現(xiàn)的勞力性心絞痛。或有過穩(wěn)定型心絞痛但已數(shù)月不發(fā)生，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1個月以上，也可列入本型。本型易發(fā)展為心肌梗死或猝死。

2．惡化勞力型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛，近1～3個月內癥狀加重，活動耐量降低，發(fā)作次數(shù)增加，程度加重，持續(xù)時間延長，含硝酸甘油量增多，癥狀緩解效果差，但可除外心肌梗死。

3．自發(fā)型心絞痛 其特點為疼痛發(fā)生與體力活動引起心肌需氧量增加無明顯關系，但與冠狀動脈痙攣，冠脈血流量減少或冠脈血流儲備有關。與穩(wěn)定型相比，心絞痛發(fā)作疼痛的程度重、時間長，不易被硝酸甘油所緩解，包括：

（1）靜息型心絞痛：發(fā)生于安靜休息時。

（2）臥位型心絞痛：發(fā)生于平臥休息或熟睡中，多在半夜，也可在午睡時，發(fā)病時不易被硝酸甘油所緩解，常需坐起或站立方可逐漸緩解。既往可有慢性勞力型心絞痛史，有多

支嚴重冠狀動脈粥樣硬化性狹窄，其冠脈儲備力明顯降低。平臥時回心血量增多，導致心肌耗氧量增加所致。也有認為是屬于重度勞力型心絞痛的表現(xiàn)。本型可發(fā)展為心肌梗死或猝死。

（3）變異型心絞痛：其特點為發(fā)作有周期性，且有定時發(fā)作傾向，如固定于午間或凌晨睡眠中疼醒，持續(xù)時間短則數(shù)秒，長可達20～30分鐘，程度重，發(fā)作時心電圖有關導聯(lián)ST段增高，疼痛緩解后ST段回降等電位，血清心肌損傷標志物不增高。此型與冠狀動脈痙攣有關，可發(fā)生在正常冠脈，也可在冠脈硬化或管腔狹窄的基礎上發(fā)生。本型發(fā)展成心肌梗死的危險性較高。

4．梗死后心絞痛 是指急性心肌梗死后早期（1個月內）出現(xiàn)的心絞痛。臨床表現(xiàn)大多為自發(fā)性心絞痛。

心絞痛嚴重度分級：

采用加拿大心血管協(xié)會根據勞力型心絞痛的分類（1972年），共分為4級。

Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內步行或登樓，步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。

Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。

Ⅳ級：一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞痛。

心絞痛鑒別診斷

1．急性心肌梗死 有典型缺血性胸痛與心絞痛相仿，但疼痛持續(xù)時間長（多在半小時以上），程度劇烈。有典型心肌梗死心電圖表現(xiàn)，并伴有動態(tài)演變。血清心臟損傷標志物（CK-MB、AST、cTnT或cTnI等）明顯增高。

2．其他疾病引起的心絞痛 包括嚴重主動脈瓣關閉不全或狹窄、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可據原發(fā)病鑒別。

3．肋間神經痛 疼痛常累及1～2個肋間，為持續(xù)性刺痛或灼痛，隨咳嗽、用力、呼吸身體轉動加劇，沿神經處壓痛。

4．心臟神經癥 多見更年期女性，發(fā)生于勞力后，為左乳房下、心尖部附近短暫刺痛或持續(xù)隱痛，疼痛部位常變動。

5．不典型疼痛 還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變、頸椎病、帶狀皰疹等鑒別。

二、【問題】心絞痛的治療原則和藥物？

【解答】治療

治療原則為改善冠脈供血和減輕心肌耗氧量，同時治療動脈硬化。

（一）發(fā)作時治療

1．休息 發(fā)作時立即停止活動，癥狀即消失。

2．藥物 發(fā)作時立即硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含化，1～2分鐘起效，30分鐘作用消失；硝酸異山梨醇酯（消心痛）5～10mg舌下含化，2～5分鐘起效，2～3小時作用消失；也有供噴霧吸入制劑。各種硝酸酯類偶有頭痛、頭昏、面紅、心悸等，偶也有血壓下降。

（二）緩解期治療

1．一般治療 控制危險因素，如減輕體重、控制血糖、戒煙等，并將血壓及血脂控制在達標水平。

2．消除誘因 避免情緒激動。必要時在體力活動前含服硝酸酯類藥物。治療并發(fā)的其他系統(tǒng)疾病，如甲亢、貧血等。

3．藥物治療

（1）硝酸酯類：擴張冠狀動脈，增加側支循環(huán)，增加心肌灌注；擴張靜脈，降低心臟前負荷，降低心肌氧耗量。適宜于各類型心絞痛選擇。注意事項：硝酸脂制劑24小時持續(xù)應用易產生耐藥性。如無特殊，需夜間停止用藥，以防耐藥發(fā)生。

（2）β受體阻滯劑：通過減慢心率、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。廣泛應用于穩(wěn)定型勞力性心絞痛。

注意事項：β受體阻滯劑應從小劑量開始，逐漸加量，使心率在休息狀態(tài)下保持55次/分以上，并達到心絞痛控制滿意為止。老年人用量應酌情減少。對病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯、嚴重心力衰竭、低血壓等患者不宜使用。β受體阻滯劑可與硝酸酯類藥物合用，增加療效，減少不良反應。停用本藥時需逐漸減量，如果突然停用有誘發(fā)心肌梗死的可能。

（3）鈣拮抗劑：主要擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流。維拉帕米和地爾硫卓可減慢心率，降低心肌氧耗量。

注意事項：治療變異性心絞痛以鈣拮抗劑療效最好。硝苯地平可反射性增快心率，可與β受體阻滯劑同用。地爾硫卓和維拉帕米有減慢心率、減弱心肌收縮力的作用，并與β受體阻滯劑有相加作用，因此不主張β受體阻滯劑與維拉帕米、地爾硫卓合用。

治療穩(wěn)定型心絞痛時的β受體阻滯劑和鈣拮抗劑的選擇：穩(wěn)定型勞力性心絞痛首選β受

體阻滯劑；合并心動過緩、房室傳導阻滯者選用硝苯地平；合并室上性心動過速者選用維拉帕米；合并腎功能不全、糖尿病者選用鈣拮抗劑或β1選擇性β受體阻滯劑；合并高脂血癥者選用鈣拮抗劑。

（4）抗血小板聚集藥物：阿司匹林150～300mg口服，1次/日，可減少心絞痛病人發(fā)生心肌梗死的可能性。如對阿司匹林有禁忌，則可用氯吡格雷75mg口服，1次/日。

（5）調脂藥物：他汀類藥物可明顯穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、抑制斑塊發(fā)生發(fā)展的炎癥過程、改善血管內皮功能，降低冠心病患者心臟事件發(fā)生率。

4．介入性治療和外科手術治療 經皮腔內冠狀動脈介入治療（PCI）包括經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）及冠狀動脈內支架植入術（Stentting）：適用于各型心絞痛病人≥70%狹窄的單支或多支冠狀動脈血管病變，可使狹窄冠狀動脈恢復正常血管內腔，改善心肌缺血，緩解癥狀，減少心肌梗死發(fā)生，其成功率可達95%以上。

外科手術治療為冠狀動脈旁路移植術（CABG）：適用于多支血管病變不宜行PCI術的病人。

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