心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第7期

問題索引：

一、【問題】室性期前收縮的診斷和治療？

二、【問題】房顫的病因、診斷和治療？

具體解答：

一、【問題】室性期前收縮的診斷和治療？

【解答】1.病因 是最常見的一種心律失常，動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)60%的正常人可有室性期前收縮。常見病因為各種類型的器質(zhì)性心臟病（缺血性心臟病。二尖瓣脫垂、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病等）、缺氧、麻醉、手術(shù)、電解質(zhì)紊亂、左室假腱索、藥物副作用等。

2.臨床表現(xiàn) 可有心悸感，期前收縮頻發(fā)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無臨床癥狀。

3.心電圖表示 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，時限常＞0.12秒，其前無有關(guān)的P波，T波與主波方向相反，其后有完全代償間歇。

室性期前收縮可為孤立出現(xiàn)，亦可規(guī)律出現(xiàn)呈二聯(lián)律、三聯(lián)律。連續(xù)出現(xiàn)兩個室性期前收縮稱為室性期前收縮，連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上室性期前收縮稱室性心動過速。在同一導(dǎo)聯(lián)上，各個室性期前收受形態(tài)相同，且與前面竇性搏動之間的間期（稱配對間期）恒定，稱為單形性室性期前收縮；若在同一導(dǎo)聯(lián)上，各個室性期前收縮形態(tài)不相同，但其配對間期恒定，稱為多形性室性期前收縮；若室性期前收縮形態(tài)不相同，其配對間期也不恒定，則稱為多源性室性期前收縮。若異位室性搏動與竇性搏動的配對間期不恒定、長的兩個異位室性搏動之間距是短的兩個異位室性搏動間距的整倍數(shù)、并可見到室性融合波，則稱為室性并行心律。

室性融合波：形態(tài)介于室早和正常之間。中間地帶

室早最特征表現(xiàn)

4.治療

（1）病因治療：相應(yīng)的心臟病治療、糾正電解質(zhì)紊亂、去除藥物因素等。

（2）期前收縮治療：

1）無器質(zhì)性性臟病、癥狀不明顯者無須治療。如癥狀明顯可消除誘因，必要時可選用β受體阻滯劑、ⅠB類（美西律）、ⅠC類（普羅帕酮）、Ⅲ類（胺碘酮）等。

2）急性缺血性心臟病，如急性心肌梗死發(fā)病24小時以內(nèi)、不穩(wěn)定型心絞痛頻繁發(fā)作期的室性期前收縮應(yīng)積極治療，尤其在有致命性室性心律失常先兆時，如頻發(fā)＞5次/分、多源性、

R on T型、成對性等室性期前收縮。首選胺碘酮或利多卡因靜脈注射，也可選用普羅帕酮、普魯卡因胺；如合并竇性心動過速可選用β受體阻滯劑（注意病人應(yīng)無心功能不全）。如合并心功能不全應(yīng)首選胺碘酮。洋地黃中毒所致可選用苯妥英鈉。

3）慢性心臟病變：心肌梗死后、心肌病、二尖瓣脫垂等并發(fā)室性期前收縮，首選β受體阻滯劑，必要時可選用胺碘酮，但ⅠC類藥物應(yīng)慎選。

二、【問題】房顫的病因、診斷和治療？

【解答】心房顫動是一種常見的心律失常。

1.病因 多發(fā)生于原有心血管疾病病人，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、肺源性心臟病、心力衰竭等。其他病因有甲亢、急性缺氧、高碳酸血癥、血流動力學(xué)紊亂等。部分不能查到任何病因的、發(fā)生在無器質(zhì)性心臟疾病證據(jù)患者的房顫，稱為特發(fā)性房顫。目前我國，非瓣膜病已占發(fā)病的首位。

發(fā)生心房顫動可導(dǎo)致心房喪失排血功能，使左心排量比正常竇性心律時下降20%～30%；快速心室率的房顫可誘發(fā)心力衰竭；由于心房失去正常萎縮功能，心房內(nèi)血流緩慢、瘀滯，可形成血栓，血栓脫落導(dǎo)致外周動脈血栓栓塞。

2.臨床表現(xiàn) 臨床癥狀與心室率的快慢有關(guān)。慢心室率的房顫，除感活動能力下降外可無其他癥狀，快心室率的房顫可感心悸、胸悶、氣短、活動受限。心室率＞150次/分時，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭。房顫病人有較高的體循環(huán)栓塞發(fā)生危險（發(fā)生腦栓塞的幾率比無房顫者高6～7倍），尤以二尖瓣狹窄或二尖瓣脫垂合并房顫者最高。

心房顫動的體檢特點：第一心音強弱不等、心室律絕對不整、脈短絀。

3.心電圖表示 P波消失，代之以連續(xù)、極不規(guī)則的、形態(tài)與振幅以及時間間距不一致的顫動波，稱為f波，f波的頻率為350～600次/分，QRS波群大致正常，心室律絕對不規(guī)則，在未接受治療或房室傳導(dǎo)正常者，心室率一般為100～160次/分。

4.心房顫動的分類

（1）陣發(fā)性房顫：可以自行終止的房顫。

（2）持續(xù)性房顫：不能自行終止，但經(jīng)人為干預(yù)可以終止的房顫。

（3）永久性房顫：采取任何措施都不能終止的房顫。

5.治療

（1）病因治療：治療原發(fā)病的心血管疾病。如為甲亢所致，應(yīng)積極治療甲亢。

（2）心房顫動的治療

1）陣發(fā)性房顫：常可自行轉(zhuǎn)復(fù)，除積極治療原發(fā)病外，主要為控制房顫發(fā)作。如發(fā)作頻繁可選用β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾），ⅠC類（普羅帕酮）或Ⅲ類（胺碘酮、索他洛爾）等抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作。

2）持續(xù)性房顫：一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)心律，需選用藥物轉(zhuǎn)復(fù)。房顫發(fā)生在24～48小時以內(nèi)，應(yīng)盡快給予轉(zhuǎn)復(fù)心律。常用轉(zhuǎn)復(fù)及轉(zhuǎn)復(fù)后維持心律的藥物有胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾等、β受體阻滯劑對維持竇性心律也有一定療效。如藥物轉(zhuǎn)復(fù)無效，可選用電復(fù)律（參見九、心臟電復(fù)律）。

3）永久性房顫：經(jīng)轉(zhuǎn)復(fù)及維持治療均無效，房顫持續(xù)時間大于一年者，再行復(fù)律成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)后也難于維持。因此治療目的為控制心室率，預(yù)防心力衰竭。常用藥物為洋地黃，也可加用β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。

（3）預(yù)防栓塞并發(fā)癥：對房顫伴有心瓣膜?。ǘ獍戟M窄）、缺血性心臟?。惻f心肌梗死者）、糖尿病、心肌?。〝U張型心肌?。?、老年人等，特別是有體循環(huán)栓塞史者應(yīng)終身接受抗凝治療。首選藥物應(yīng)為華法林，但需嚴(yán)密監(jiān)測其凝血酶原時間，維持INR在2.0～3.0之間。如不能服用華法林者或尚無上述并發(fā)疾病者可服用阿司匹林，每日150～300mg。

（4）其他治療方法：近年來采用射頻消融術(shù)治療心房顫動有很大的進(jìn)展，獲得較好的療效。其他方法如房室結(jié)改良術(shù)、植入頻率應(yīng)答式按需起搏器、植入式心房除顫器等也有在臨床應(yīng)用。

房顫治療思路小結(jié)：

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