心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第4期

2016-01-06 09:48 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2016年第4期

問題索引：

一、【問題】心力衰竭輔助檢查、診斷和鑒別診斷？

二、【問題】心力衰竭的基本藥物？

具體解答：

一、【問題】心力衰竭輔助檢查、診斷和鑒別診斷？

【解答】實驗室檢查

（一）X線檢查

可顯示原發(fā)心臟病的心臟外形，并能提供對病因診斷的參考依據(jù)。慢性左心力衰竭時可出現(xiàn)肺淤血征象，如肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多；右心衰竭時可出現(xiàn)右下肺動脈增寬。急性心力衰竭出現(xiàn)肺水腫時肺門呈蝴蝶影、雙肺野可見大片融合的陰影。

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（二）超聲心動圖

測定心腔大小；評估心臟收縮功能，臨床以左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）表示。正常LVEF值為50%～70%，心功能不全時常＜50%。

評估心臟舒張功能：

正常：超聲示A峰＜E峰

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（三）有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查

應(yīng)用右心導(dǎo)管或漂浮導(dǎo)管進(jìn)行測定。正常肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＜12mmHg，正常心臟指數(shù)（CI）＞2.5L/（min•m2）。

診斷

根據(jù)癥狀和體征即可作出診斷。

診斷需包括基本病因、病理解剖、病理生理以及心功能分級的診斷，例如：

風(fēng)濕性心臟病

二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全

心臟擴(kuò)大

心房顫動

心功能Ⅳ級

心功能分級采用紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級法：

Ⅰ級：日?；顒訜o心衰癥狀

Ⅱ級：日常活動出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力等）

Ⅲ級：低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀

Ⅳ級：休息時出現(xiàn)心衰癥狀

按心力衰竭發(fā)展階段分級：

階段A：有心力衰竭危險，無心臟結(jié)構(gòu)性病變

階段B：有心臟結(jié)構(gòu)性病變，無心力衰竭癥狀

階段C：有心力衰竭癥狀并有心臟結(jié)構(gòu)病變

階段D：終末期病人

6分鐘步行試驗：評定慢性心力衰竭患者運(yùn)動耐力的方法。患者在平直的走廊內(nèi)，盡可

能快走，測定6分鐘內(nèi)的步行距離。

輕度心功能不全：行走距離426～550m

中度心功能不全：行走距離150～425m

重度心功能不全：行走距離＜150m

鑒別診斷

1.心源性哮喘與支氣管哮喘前者有心臟病史，發(fā)作時需坐起，咳泡沫痰或咯血，而后者不需坐起，咳白黏痰。BNP檢查有助于鑒別。

2.腎性水腫發(fā)生晨起，面部水腫，而心源性水腫為重力性水腫。

3.心包積液、縮窄性心包炎有類似右心衰體征，但通過心臟、周圍血管體征，超聲心動圖、X線胸片可助鑒別。

4.肝硬化腹水伴下肢水腫無右心衰竭出現(xiàn)的頸靜脈怒張及肝頸回流征陽性等體征。

二、【問題】心力衰竭的基本藥物？

【解答】基本用藥包括：利尿劑、血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、正性肌力藥物（包括洋地黃、磷酸二酯酶抑制劑，β受體激動劑），近年來強(qiáng)調(diào)應(yīng)用抗心律失常藥物及抗凝（抗血小板）治療。

1.利尿劑緩解心衰淤血癥狀療效確切、迅速。

（1）制劑選擇和應(yīng)用方法

1）輕度心力衰竭：選用噻嗪類（作用于遠(yuǎn)曲小管近端），作用弱且依賴腎小球濾過率。代表制劑為氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）。主要不良反應(yīng)為低血鉀及代謝性堿中毒，長期應(yīng)用可出現(xiàn)高尿酸癥和血糖增高。

2）中度以上心力衰竭（慢性心力衰竭加重或肺水腫）：選用袢利尿劑（作用于亨利袢升支），強(qiáng)效，腎小球濾過率下降和腎灌注減少時仍有利尿作用。代表制劑為：①呋塞米（速尿）。②托拉塞米。低血鉀為主要副作用，必須補(bǔ)鉀；過度利尿可出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥。

3）保鉀利尿劑（作用于遠(yuǎn)端腎小管）：主要有氨苯蝶啶，螺內(nèi)酯（安體舒通）。因螺內(nèi)酯有抗醛固酮作用，近年大樣本臨床研究表明20～40mg/d能抑制心室重塑，降低重癥心力衰竭患者的死亡率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

（2）利尿劑使用原則與注意事項

1）無癥狀心衰不利尿，以避免神經(jīng)內(nèi)分泌激活。

2）有癥狀心衰即使無水腫，也可使用。應(yīng)每日測體重以檢出隱性水腫。

3）與ACEI合用有協(xié)同作用。

4）宜用能緩解癥狀的最小劑量。

5）可無期限使用。

6）排鉀利尿劑+保鉀利尿劑合用糾正低血鉀優(yōu)于補(bǔ)鉀。

7）慢性心力衰竭伴淤血性肝硬化時，應(yīng)用螺內(nèi)酯可增加利尿作用。

8）過度利尿可致血容量不足、低血壓、臟器灌注降低、神經(jīng)內(nèi)分泌激活，應(yīng)密切觀察出入量及血壓改變。

9）噻嗪類利尿劑對脂代謝、糖代謝均有不良影響，并可引起高尿酸血癥，長期應(yīng)用應(yīng)注意監(jiān)測。

10）腎小球濾過率30～40ml/min時不用噻嗪類，除非與袢利尿劑合用。

11）保鉀利尿劑與ACEI合用，需5～7天測定一次血鉀，至穩(wěn)定為止。

2.血管擴(kuò)張劑降低心臟前或后負(fù)荷，減少心臟能量消耗，改善淤血癥狀。各種血管擴(kuò)張劑的血流動力學(xué)效應(yīng)和降低死亡率的效應(yīng)不一致。

（1）硝酸鹽制劑：主要擴(kuò)張靜脈和肺小動脈，顯著降低前負(fù)荷。

1）制劑選擇與用法：①硝酸甘油。②硝酸異山梨酯（消心痛）。③硝酸甘油靜脈點滴，特別適用于瓣膜狹窄所致的心功能不全。

2）使用原則與注意事項：①心衰中治療地位不肯定，但它提供外源性NO，可保護(hù)內(nèi)皮功能。②由于耐藥性，應(yīng)用中應(yīng)每天保留數(shù)小時藥物濃度空隙，以防耐受產(chǎn)生。

（2）硝普鈉：同時擴(kuò)張小動脈和靜脈，顯著降低心臟前后負(fù)荷，能迅速改善心功能和降低血壓。適用于高血壓、瓣膜關(guān)閉不全及擴(kuò)張型心肌病所致的中到重度肺淤血。

1）用法：初始量：10μg/min靜滴，每5分鐘增加10μg/min，直至產(chǎn)生療效或血壓降低，最大量可用至300μg/min.

2）注意事項：老年、腦血管病變、腎功能不全者慎用，以免發(fā)生氰化物蓄積和中樞的毒性反應(yīng)。

（3）哌唑嗪：為α受體阻滯劑，能減低外周血管及肺血管阻力，對減低腎血管阻力和增加腎血管流量優(yōu)于其他血管擴(kuò)張劑；有輕度反射性增加交感活性的作用。一般建議哌唑嗪適用于慢性心力衰竭伴腎功能不全、不能耐受ACEI的病人。

（4）鈣離子拮抗劑：第一代（短效）的二氫吡啶類鈣拮抗劑（硝苯地平、尼莫地平）為有效血管擴(kuò)張，但不能持續(xù)改善心力衰竭癥狀，甚至增加死亡率（可能與其負(fù)性肌力和激活神經(jīng)內(nèi)分泌有關(guān)），故心力衰竭患者不主張使用鈣拮抗劑。除非合并有心絞痛或高血壓，其他藥物療效不佳，可試用長效二氫吡啶鈣拮抗劑，指南推薦使用非洛地平或氨洛地平。

3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） ACEI治療心力衰竭有兩方面作用：①血流動力學(xué)效應(yīng)，擴(kuò)張動脈血管，減輕心臟后負(fù)荷，一致醛固酮，減少水鈉潴留；②神經(jīng)內(nèi)分泌抑制作用，抑制腎素血管緊張及醛固酮系統(tǒng)活性，降低心血管緊張素Ⅱ水平，從而延緩心室重塑，防止心衰發(fā)生發(fā)展，降低心衰死亡率。

適用證：適用于所有級別的左心功能不全患者，包括有癥狀及無癥狀的心力衰竭患者，并應(yīng)掌握早期使用、長期使用的原則。

用法：從小量開始，漸增至最大耐受量或靶劑量（不按癥狀改善調(diào)整劑量）。如能耐受，終生應(yīng)用。

禁忌證：嚴(yán)重腎功能損害（血肌酐＞3mg/dl）、高鉀血癥（血鉀＞5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠等。對休克或血壓過低患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定后考慮使用。

常用制劑有：卡托普利（captoril，開博通）依那普利（enalapril，悅寧定）、貝那普利（benazepril，洛丁新）、福辛普利（fosinopril，蒙諾）、西拉普利（cilazapril，一平蘇）、氯沙坦（losartan）、纈沙坦（valsartan）、厄爾沙坦（irbesartan）等。

4.正性肌力藥物

（1）洋地黃

1）洋地黃的藥理作用：洋地黃是治療心力衰竭傳統(tǒng)性藥物，其作用有：血流動力學(xué)效應(yīng)（增強(qiáng)心肌收縮力，增加射血分?jǐn)?shù)）；神經(jīng)內(nèi)分泌作用（降低交感神經(jīng)活性，降低腎素血管緊張素系統(tǒng)活性，增加迷走神經(jīng)張力）。大系列前瞻性對照的臨床研究表明，地高辛（digoxin）可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動耐量，增加心排血量，但對死亡率的影響與對照無差別。

2）適應(yīng)證：任何有癥狀的心力衰竭患者（NYHAⅡ～Ⅳ級）；心力衰竭伴心房纖顫（尤其是快心室率的心房顫動）療效更好。

3）常用制劑及用法

毛花苷C（西地蘭）：適用于急重癥心力衰竭。

地高辛：適用于慢性心力衰竭或維持治療，腎功能減退者應(yīng)酌情減量。60歲以上，但腎功能正常者建議用0.125mg/d。同時并用袢利尿劑者應(yīng)監(jiān)測血鉀。

4）不宜應(yīng)用洋地黃制劑的情況，預(yù)激綜合征合并房顫；二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；單純舒張性心衰如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者；單純二尖瓣狹窄伴竇性心律；急性心肌梗死發(fā)病24小時內(nèi)，除非合并快速室上性心律失常。

5）與其他藥物的互相作用：與奎尼丁、普羅帕酮（心律平）、維拉帕米（異搏定）合用時，血漿濃度增高，地高辛劑量應(yīng)減半。制酸劑可減弱地高辛的作用，宜分開用。

6）洋地黃的毒性反應(yīng)及處理：

臨床表現(xiàn)：腸胃道反應(yīng)：食欲減退、惡心、嘔吐等；神經(jīng)系統(tǒng)毒性：頭痛、憂郁、無力、視力模糊、黃視或綠視等；心臟毒性：心力衰竭加重和（或）各種心律失常，如室早二、三聯(lián)律、交界性逸搏心律和非陣發(fā)性交界性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯等。

誘因：低血鉀、低血鎂、低氧血癥、甲狀腺功能低下、高齡、急性心肌缺血。

洋地黃中毒處理：立即停用洋地黃。糾正心律失常，可選用苯妥因納或利多卡因。如有低血鉀時予以補(bǔ)充鉀鹽。單純補(bǔ)鉀效果不明顯時，可同時補(bǔ)鎂。

（2）非洋地黃正性肌力藥物

1）cAMP依賴性正肌力藥（磷酸二酯酶抑制劑）：如氨力農(nóng)或米力農(nóng)兼有正性肌力和外周血管擴(kuò)張作用。

2）β受體激動劑：如多巴胺、多巴酚丁胺有增強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心排血量作用。

目前主張：①磷酸二酯酶抑制劑和β受體激動劑僅限應(yīng)用于終末期心衰，準(zhǔn)備心臟移植。②低劑量多巴胺2～5μg/（kg•min），多巴酚丁胺2～5μg/（kg•min）或氨力農(nóng)負(fù)荷量0.75mg/kg靜注，繼以5～10μg/（kg•min）靜滴，米力農(nóng)負(fù)荷量50μg/kg靜注，繼0.375～0.75μg/（kg•min）短期用于難治性心衰。

5.β腎上腺素能受體阻滯劑

（1）作用機(jī)制：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腎上腺素能激活是維持心排血量和器官灌注的重要代償機(jī)制，并且β阻滯劑以其負(fù)性肌力作用禁用于心衰?，F(xiàn)代人們認(rèn)識到交感神經(jīng)的長期激活實際會對心肌產(chǎn)生有害影響，導(dǎo)致心衰惡化，加速死亡。β受體阻滯劑可對抗這一效應(yīng)。20世紀(jì)80年代以來幾項較大規(guī)模的臨床試驗表明β受體阻滯劑治療擴(kuò)張型心肌病、缺血性及高血壓性心臟病心衰可降低住院率、病死率，提高運(yùn)動耐量。進(jìn)一步研究表明非選擇性并有

擴(kuò)血管、抗氧化作用的β阻滯劑卡維地洛（carvedilol）對心衰的治療所獲得結(jié)果優(yōu)于選擇性、且無血管擴(kuò)張作用的美托洛爾。

（2）適應(yīng)證

1）用于NYHAⅡ、Ⅲ級病情穩(wěn)定的收縮性心力衰竭；或以上病情穩(wěn)定者。

2）對經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，無體液潴留、體重恒定的NYHA Ⅳ級患者。

3）對缺血性或高血壓性心臟病、擴(kuò)張型心肌病等所致的心力衰竭療效更好。

（3）禁忌證：患有支氣管痙攣疾病、嚴(yán)重心動過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的心力衰竭、急性左心衰竭（肺水腫）等患者。

（4）用法及注意事項

1）應(yīng)在傳統(tǒng)抗心衰藥物治療保駕下（ACEI或ARB、利尿劑、有或無地高辛）使用。

2）從最小劑量開始，逐漸、緩慢加重，每2～4周加量，以達(dá)到最大耐受量或靶劑量。

3）嚴(yán)密觀察心衰癥狀、體征、包括體重。

4）如癥狀加重、水腫加重，可增加ACEI或利尿劑，同時暫緩β受體阻滯劑的增量，應(yīng)避免突然中斷治療。

（5）常用制劑及目標(biāo)劑量：美托洛爾：目標(biāo)劑量可達(dá)50mg/d；比索洛爾：目標(biāo)劑量可達(dá)10mg/d。