內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第23期

問題索引：

一、【問題】急性心梗的并發(fā)癥？

二、【問題】急性心梗的治療？

具體解答：

一、【問題】急性心梗的并發(fā)癥？

【解答】心肌梗死并發(fā)癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

心臟破裂

心室游離壁破裂

室間隔穿孔

室壁瘤

心梗后綜合癥

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

最常見并發(fā)癥

核心表現(xiàn)：二尖瓣脫垂并關閉不全

心尖部收縮期喀喇音

心尖部收縮期雜音

幾點說明：

1.乳頭肌缺血所致二尖瓣反流的臨床表現(xiàn)呈間歇性

乳頭肌斷裂所致二尖瓣反流的臨床表現(xiàn)呈持續(xù)性

2.乳頭肌斷裂多發(fā)于梗死后1周內(nèi)，尤以下壁心梗多見。

3.超聲確診

心臟破裂

心室游離壁破裂：多發(fā)于發(fā)病3～7天，多見于老年人、高血壓、女性，左室前壁透壁性心肌梗死病人。會迅速導致心臟壓塞而猝死。

猝死

室間隔穿孔：

常見于前間壁或前壁心梗病人。

心前區(qū)（胸骨左緣第3～4肋間）出現(xiàn)響亮的收縮期雜音

迅速出現(xiàn)嚴重左右心衰或心源性休克

超聲心動圖可顯示穿孔部位和大小

突然雜音+心衰

小結(jié)：心梗病人出現(xiàn)新發(fā)雜音

1.室間隔穿孔：內(nèi)胸骨左緣第3～4肋間出現(xiàn)響亮的收縮期雜音

2.乳頭肌功能不全或斷裂：外

心尖部收縮期喀喇音及收縮期雜音

心室壁瘤

左側(cè)心界擴大，心尖搏動范圍彌散，心音減弱。心電圖ST段持續(xù)抬高。Ｘ線、超聲心動圖等可見局部心緣突出，搏動減弱或有反常搏動。血栓，心律失常，心衰是其主要并發(fā)癥。

小結(jié)：ST抬高

心包炎： 弓背向下

心梗后綜合癥

表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，有發(fā)熱、胸痛、白細胞增多和血沉增快等癥狀，可能為機體對壞死物質(zhì)的過敏反應。

發(fā)熱，炎癥，白細胞增高

二、【問題】急性心梗的治療？

【解答】心梗治療，治療原則，盡早挽救瀕臨死亡心肌，防止梗死面積擴大，及時發(fā)現(xiàn)和處理嚴重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，保護和維持心臟功能，降低死亡率，防止猝死。

監(jiān)護和一般治療

收入監(jiān)護室（CCU）

建立心電與血壓監(jiān)測，同時盡快建立靜脈輸液通道。

給氧

飲食和活動

發(fā)病第1天進流食，少量多餐，常規(guī)給予潤腸通便藥；臥床3天后可起床活動，并逐步增加活動量，直至每天3次步行100～150m。有并發(fā)癥者應適當延長臥床時間。

解除疼痛

①嗎啡5～10mg皮下注射或2～5mg靜脈注射

②哌替啶（度冷?。?5～50mg肌注，4～6小時可重復；

③亞冬眠療法：哌替啶25～50mg，異丙嗪12.5～25mg肌注，4～6小時可重復。

④硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注以增加冠脈血流，解除心肌缺血，需要注意：如有血容量不足，右心室梗死時，需要補充血容量后再使用。

再灌注治療

溶栓療法

介入療法

外科搭橋療法

溶栓療法

適應癥 ----只適合ST抬高的心梗

①典型缺血性胸痛持續(xù)≥30分鐘，含服硝酸甘油不能緩解；②至少兩個相鄰胸前導聯(lián)或Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)中，兩個導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥0.lmV；③發(fā)病≤12小時；④新出現(xiàn)的完全左束支傳導阻滯，病史提示急性心肌梗死；⑤年齡小于75歲且無使用溶栓劑的禁忌證。

禁忌癥--- 出血的情況

①活動性內(nèi)出血或潰瘍病出血；

②懷疑主動脈夾層；

③近10天內(nèi)做過大手術或活檢；

④近6個月內(nèi)發(fā)生過腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)作；

⑤近期有過頭顱損傷或已知有顱內(nèi)腫物或動靜脈畸形；

⑥嚴重未控制的高血壓（≥180/110mmHg）；

⑦出血性視網(wǎng)膜病變；

⑧有創(chuàng)傷性心肺復蘇史，時間＞10分鐘。

靜脈溶栓療法：

是無條件行介入治療的心肌梗死再灌注治療的首選措施。

溶栓前準備：記錄12導聯(lián)心電圖、查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型、備血。

常用溶栓藥物、劑量、用法：

尿激酶

150萬～200萬IU加入生理鹽水60ml中，30分鐘靜脈滴入；

鏈激酶

150萬IU、加入生理鹽水1OOml中，1小時內(nèi)靜脈滴入。

組織型纖維酶原激活劑（t-PA）

50～100mg，首次8～15mg靜注，余量90分鐘內(nèi)靜脈滴入。t-PA半衰期短，需聯(lián)合應用肝素以預防血管再閉塞。

注意事項

①溶栓劑主要不良反應為出血并發(fā)癥，高齡病人選用t-PA出血性腦卒中發(fā)生常相對增加

②SK偶有低血壓和過敏反應發(fā)生，低血壓易于發(fā)生血容量不足的下壁或下壁合并右心室梗死病人。

溶栓療效判斷：

（1）冠造（直接法）TIMI的標準

（2）間接法：

TIMI的標準

0級：指閉塞血管遠端無造影劑充盈，無灌注。

Ⅰ級：指造影劑部分通過閉塞部位。但遠端血管充血不完全，無效再灌注。

Ⅱ級：指造影劑完全充盈閉塞冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度較完全正常血管緩慢。為部分再灌注。

Ⅲ級：指造影劑能在冠狀動脈內(nèi)完全、迅速充盈和清除。完全再灌注

療效判斷：

（2）間接法：

①溶栓2小時內(nèi)胸痛較溶栓前迅速緩解＞70%或完全緩解；

②自溶栓開始2小時內(nèi)抬高的ST段迅速回降＞50%；

③血清CK峰值前移至發(fā)病16小時內(nèi)，CK-MB為14小時內(nèi)；

④自溶栓開始2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌心律失常（室早）。

以上四項中具備兩項或兩項以上者判定為血管再通，但僅有①④兩項不能判定為再通。

降；酶峰前移

再灌注心律失常

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術（PTCA）

急性心肌梗死在發(fā)病12小時內(nèi)直接行PCI（包括PT-CA、支架置入），無論即刻和遠期效果均明顯優(yōu)于溶栓治療，明顯降低心肌梗死死亡率，尤其是對于急性心肌梗死合并心源性休克等高?；颊吒鼮橥怀?。

急性心肌梗死的PCI還包括：溶栓失敗后行挽救性PCI；溶栓成功后行擇期PCI。

其他治療

1.β受體阻滯劑 研究表明，在心肌梗死后的前幾小時應用可能減輕心肌損傷或降低急性期死亡率；在梗死后應用能減少再梗死或（和）遠期死亡率。美托洛爾5mg／次，靜脈注射，間隔5分鐘后可重復一次，繼而口服維持，25～50mg／次，每日2次

2.鈣拮抗劑 目前認為，急性非ST段抬高心肌梗死發(fā)病早期服用地爾硫卓對預防早期再梗死和心絞痛有效。除此之外，鈣拮抗劑不作為急性心肌梗死的常規(guī)用藥。

3.硝酸酯類制劑

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） ACEI有助于改善心室重構(gòu)，降低心衰發(fā)生率和死亡率。ACEI與阿司匹林及β受體阻滯劑有協(xié)同作用。因此只要無ACEI禁忌證的急性心肌梗死患者，應盡早在發(fā)病后24小時內(nèi)應用。

5.抗血小板及抗凝治療 只要無禁忌證，所有急性心肌梗死患者均應服用阿司匹林150～300mg，3日后改為100mg/d維持。對阿司匹林過敏者可用氯吡格雷，首次450mg，后75mg/d維持。改善預后

抗凝治療可選用肝素或低分子肝素，用藥時間一般不超過一周。

6.調(diào)脂治療

急性心肌梗死并發(fā)癥的治療

1.快速心律失常的治療

①危險性室性期前收縮或室性心動過速（前壁多見）

首選利多卡因靜脈注射

也可選用胺碘酮

②加速性室性自主心律:大多數(shù)可能會自行消失，不需治療。（溶栓后出現(xiàn)）

高危室早類型

頻發(fā)室早（>6次/分）

多源室早

成對室早

連續(xù)室早（短陣室速）

RonT室早

2.心力衰竭的治療

吸氧；嚴重者需行氣管插管，呼吸機輔助通氣。

呋塞米20～40mg靜脈注射。

硝普鈉為首選，如發(fā)生低血壓時可與多巴胺合用。

洋地黃制劑在心梗發(fā)病1～2天內(nèi)，特別是24小時內(nèi)禁用，但當心衰合并快速性室上性心律失常，特別是快速房顫時可采用毛花苷C 0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射。

聯(lián)合措施治療無效時可考慮使用主動脈內(nèi)球囊反搏術（IABP）

心源性休克的治療

（1）處理原則：保證足夠組織灌注，盡早恢復血管再通，改善心肌供血，組織惡性循環(huán)。

（2）一般治療：維持適當血氧濃度；糾正電解質(zhì)和酸堿平衡；有心律失常者給予心律失常治療（參見本節(jié)心律失常治療）。

（3）藥物治療：多巴胺、間羥胺持續(xù)靜脈滴注，使收縮壓維持在90～100mmHg。正性肌力藥物多巴酚丁胺

血管擴張劑硝普鈉，如血壓能維持與以上藥聯(lián)合應用。

（4）主動脈內(nèi)球囊反搏術（IABP）：

①降低左室射血阻抗，增加前向排血，改善左心功能

②可增加冠狀動脈血流

改善心源性休克血流動力學狀態(tài)最佳選擇，但改善作用大多為暫時性

兩個增加：

增前向排血

增冠脈供血

（5）急診血運重建療法：應盡早選擇在IABP支持下PCI是急性心肌梗死合并心源性休克的首選，且為有效的治療方法，對有機械并發(fā)癥者應及早行冠狀動脈搭橋（CABG）及心臟修復術。

機械性并發(fā)癥的處理

栓塞：可采用溶栓或抗凝療法

室壁瘤：影響心功能或嚴重心律失常，宜作修復手術

室間隔穿孔、乳頭肌斷裂：手術治療，手術風險大。

心肌梗死后綜合征

癥狀輕，無處理，嚴重時阿司匹林、吲哚美辛，以減輕癥狀。

急性右心室梗死的治療

右室梗死導致右心衰竭伴低血壓，而無右心衰時，宜擴容治療，可采用血漿或血漿代用品或生理鹽水，直到低血壓糾正或肺毛細血管楔壓達15～18mmHg。如此時血壓仍未能糾正可用多巴酚丁胺增強心肌收縮力。右室梗死病人未合并左心衰竭時不宜行利尿治療。

慎用硝酸甘油擴容

急性非ST段抬高心肌梗死治療

治療措施與急性ST段抬高心肌梗死相同，不主張溶栓治療。鈣通道拮抗劑地爾硫卓和抗血小板制劑阿司匹林、噻氯吡啶、氯吡格雷均對降低再梗死和遠期病死率有效。應積極考慮冠脈造影和血運重建術，以期能改善預后。

不溶栓

小結(jié)：急性非ST抬高心梗考點

1.診斷：癥狀+心肌酶

2.預后：近期好（住院死亡率低），遠期差（死亡率高，再梗死率高，心絞痛在發(fā)生率高）

3.治療：不進行急診（12h內(nèi)）溶栓

高?；颊咝屑痹\PCI

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