內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第50期：

問題索引：

一、【問題】急性白血病FAB如何分型？

二、【問題】病毒性肝炎的病原學(xué)有哪些？

三、【問題】艾滋病的發(fā)病機(jī)制是什么？

具體解答：

一、【問題】急性白血病FAB如何分型？

1.LL 分為三個(gè)亞型

（1）L1型：原始和幼稚細(xì)胞以小細(xì)胞為主（直徑≤12μm）。

（2）L2型：原始和優(yōu)質(zhì)細(xì)胞以大細(xì)胞為主（直徑＞12μm）。

（3）L3型（Burkitt型）：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，胞楽內(nèi)有許多空泡。

二、【問題】病毒性肝炎的病原學(xué)有哪些？

（一）甲型肝炎病毒（HAV）

屬小核糖核酸病毒科，為嗜肝RNA病毒，呈球形，直徑27～32nm，基因組為單股線狀RNA，長(zhǎng)7.5kb.主要在肝細(xì)胞漿內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽汁從糞便排出。只有1個(gè)抗原系統(tǒng)，感染后早期產(chǎn)生IgM型抗體，僅存在3～6個(gè)月，是近期感染的標(biāo)志。感染后產(chǎn)生的IgG抗體，可存在多年，有保護(hù)力。

（二）乙型肝炎病毒（HBV）

屬嗜肝DNA病毒科，呈球形，直徑42nm，又名Dane顆粒，由包膜與核心組成。包膜即表面抗原（HBsAg）。核心部分有核心抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg），HBV-DNA以及DNA多聚酶，是病毒復(fù)制的主體，血清中檢出HBV-DNA和HBeAg說明病毒在復(fù)制，其中HBV-DNA為最敏感最直接的HBV感染指標(biāo)?；?yàn)殡p股環(huán)狀DNA，由3.2kb核苷酸組成，有4個(gè)開放讀碼框架（ORF），分別編碼HBsAg、HBeAg、HB-cAg、HBxAg和DNA多聚酶。

HBV有5個(gè)抗原抗體系統(tǒng)：

①HBsAg與抗HBs：急性自限性HBV感染時(shí)血中HBsAg大多持續(xù)1～6周，最長(zhǎng)可達(dá)20周。抗HBs是一種保護(hù)性抗體，在急性感染后期，HBsAg轉(zhuǎn)陰后一段時(shí)間開始出現(xiàn)，可持續(xù)多年?？笻Bs陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見乙型肝炎恢復(fù)期、既往感染及乙肝疫苗接種后。HBsAg有10個(gè)血清亞型，主要為adr、adw、ayr和syw4種，我國(guó)以adr和adw為主。共有A、B、C、D、E、F、G、H8個(gè)基因型，我國(guó)主要是B、C型。

②pre-Sl與抗pre-Sl：pre-Sl在感染早期緊接著HBsAg出現(xiàn)于血液中，在急性期很快轉(zhuǎn)陰提示病毒清除或病情好轉(zhuǎn)。pre-Sl陽(yáng)性是HBV存在和復(fù)制的標(biāo)志，如果pre-Sl持續(xù)陽(yáng)性，提示感染慢性化?？筽re-Sl被認(rèn)為是一種保護(hù)性抗體，在感染早期即可出現(xiàn)。

③pre-S2與抗pre-S2：pre-S2可作為判斷HBV復(fù)制的一項(xiàng)指標(biāo)。抗pre-S2在急性肝炎恢復(fù)早期出現(xiàn)，并發(fā)揮起保護(hù)性抗體作用，抗pre-S2亦可作為乙肝疫苗免疫效果的觀察指標(biāo)。pre-Sl、pre-S2與抗pre-S1、抗pre-S2還未作為一項(xiàng)常規(guī)診斷指標(biāo)應(yīng)用于臨床。

④HBeAg與抗HBe：HBeAg陽(yáng)性，說明病毒在復(fù)制。抗HBe抗體出現(xiàn)在HBeAg轉(zhuǎn)陰后，如果HBeAg陰轉(zhuǎn)、抗HBe抗體出現(xiàn)，同時(shí)HBV-DNA也陰轉(zhuǎn)，則說明HBV復(fù)制減少或停止，但如HBV-DNA仍持續(xù)陽(yáng)性，則說明HBV的前C區(qū)發(fā)生了變異，病毒仍在復(fù)制，具有傳染性。

⑤HBeAg與抗HBc：HBcAg主要存在于受染肝細(xì)胞核中，血液中無游離HBcAg，故臨床一般不做HBeAg檢測(cè)，而檢測(cè)其抗體。抗HBe IgM是HBV感染后較早出現(xiàn)的抗體，絕大多數(shù)出現(xiàn)在發(fā)病第一周，多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)消失，抗HBe IgM陽(yáng)性提示急性期感染或慢性肝炎急性發(fā)作?？笻Be IgG出現(xiàn)較遲，但可保持多年甚至終身。但這2種核心抗體均無保護(hù)力，不影響HBV復(fù)制。

（三）丙型肝炎病毒（HCV）

屬于黃病毒科、丙型肝炎病毒屬。呈球形顆粒，直徑30～60nm，單股正鏈RNA，全長(zhǎng)9.4kb.有6個(gè)基因型及多種亞型?？笻CV不是保護(hù)性抗體，是HCV感染的標(biāo)志?？笻CV又分為IgM型和IgG型?？笻CV IgM在發(fā)病后即可檢測(cè)到，一般持續(xù)1～3個(gè)月。如果抗HCV IgM持續(xù)陽(yáng)性，提示病毒持續(xù)復(fù)制，易轉(zhuǎn)為慢性。

（四）丁型肝炎病毒（HDV）

為缺陷型病毒，必須借助HBsAg包裹才能成為感染性病毒顆粒，HDV呈球形，直徑35～37nm.基因組為單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA，長(zhǎng)1679bp.HDV Ag最早出現(xiàn)，然后分別是抗HDV IgM和抗HDV IgG，一般三者不會(huì)同時(shí)存在。

（五）戊型肝炎病毒（HEV）

屬萼狀病毒科，呈圓球形顆粒，無包膜，直徑27～34nm，為單股正鏈RNA，長(zhǎng)約7.5kb，有2個(gè)亞型。病毒主要在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，經(jīng)膽汁隨糞便排出。

三、【問題】艾滋病的發(fā)病機(jī)制是什么？

HIV主要侵犯人體免疫系統(tǒng)，包括CD4⁺T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞，主要表現(xiàn)為CD4⁺T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，導(dǎo)致免疫功能缺陷。引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。

1. 病毒動(dòng)力學(xué)

HIV進(jìn)入人體后，24～48小時(shí)內(nèi)到達(dá)局部淋巴結(jié)，5天左右在外周血，產(chǎn)生病毒血癥，導(dǎo)致CD4⁺T淋巴細(xì)胞數(shù)量短期內(nèi)一過性迅速減少為特征的急性感染。大多數(shù)感染者未經(jīng)特殊治療CD4⁺T淋巴細(xì)胞可自行恢復(fù)至正?；蚪咏Ｋ?。但病毒并未被清除，形成慢性感染。

2.HIV感染與復(fù)制

HIV需借助于易感細(xì)胞表面的受體進(jìn)入細(xì)胞，和受體結(jié)合后，與宿主細(xì)胞膜融合進(jìn)入細(xì)胞。在反轉(zhuǎn)錄酶作用下HIVRNA鏈反轉(zhuǎn)錄成負(fù)鏈DNA.在胞核內(nèi)DNAP作用下復(fù)制成雙鏈DNA.后者部分存留于胞質(zhì)，部分作為前病毒。新形成的雙鏈DNA整合于宿主染色體內(nèi)。潛伏2～10年后，前病毒可被激活，轉(zhuǎn)錄和翻譯成新HIVRNA和病毒蛋白質(zhì)，在細(xì)胞膜裝配成新HIV后芽生釋出。HIV感染宿主免疫細(xì)胞后以每天產(chǎn)生109～1010顆粒的速度繁殖，并直接使CD4⁺T細(xì)胞溶解破壞。芽生釋出后可再感染并破壞其他細(xì)胞。

3.CD4⁺T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能障礙

（1）HIV病毒對(duì)受感染細(xì)胞溶解破壞和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡直接損傷。

（2）CD4⁺T淋巴細(xì)胞的極化群Thl/Th2失衡；Th2呈極化優(yōu)勢(shì)，而抗病毒免疫應(yīng)答弱化，抗原呈遞功能受損、IL-2產(chǎn)生減少和對(duì)抗原反應(yīng)活化能力喪失，使HIV/AIDS易發(fā)生各種感染。

4.單核-吞噬細(xì)胞（MP）功能異常 HIV感染后，誘導(dǎo)產(chǎn)生一種與NK-kB核因子抗原性相結(jié)合因子，防止細(xì)胞凋亡，使HIV在MP中持續(xù)復(fù)制而成為病毒貯存場(chǎng)所，并可攜帶HIV透過血腦脊液屏障，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

5.B細(xì)胞功能異常 感染HIV的B細(xì)胞功能異常，出現(xiàn)

6.自然殺傷細(xì)胞（NK細(xì)胞） 異常HIV感染者早期即有NK細(xì)胞數(shù)量減少。

7.異常免疫激活 HIV感染后，免疫系統(tǒng)可出現(xiàn)異常激活CD4⁺ 、CD8⁺T細(xì)胞表達(dá)CD69、CD38和HLA-DR等免疫激活標(biāo)志物水平的異常升高，且與HIV血漿病毒載量有良好的相關(guān)性，隨著疾病的進(jìn)展，細(xì)胞激活水平也不斷升高。

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