內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第14期：

問題索引：

一、【問題】什么是肝大？

二、【問題】肝大的常見病因和發(fā)生機制有哪些？

三、【問題】肝大的診斷方法有哪些？

四、【問題】常見疾病的鑒別診斷及流程有哪些？

具體解答：

一、【問題】什么是肝大？

正常人叩診時肝臟上界在右鎖骨中線第5至第6肋間隙，而其下緣在肋下通常不能觸及（腹壁松弛或瘦長體型者肝下緣可在肋下觸及，但在1～2cm內(nèi)）。在劍突下，肝下緣一般在3cm以內(nèi)，不超過腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。若超過上述標準則稱為肝大。

二、【問題】肝大的常見病因和發(fā)生機制有哪些？

1.感染

病毒、立克次體、細菌、真菌、寄生蟲等可引起肝大，以肝炎病毒感染、肝膿腫最常見。主要與感染引起的肝充血、水腫、炎性細胞浸潤有關。

2.肝硬化

早期有肝大，失代償期肝臟可大可小。

3.中毒性或藥物性肝炎

多種化學物質(zhì)及藥物可導致肝大，肝大為毒物或藥物直接損害或干擾代謝過程引起肝損傷所致。

4.淤血性肝大

見右心衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關閉不全、下腔靜脈或肝靜脈阻塞等。

5.腫瘤與肝囊腫

常見原發(fā)或繼發(fā)性肝癌、肝囊腫，肝臟可因腫瘤細胞生長、肝囊性擴張而腫大。

三、【問題】肝大的診斷方法有哪些？

（一）病史采集

1.有無輸血史、病毒肝炎接觸史，有無長期飲酒及服用損肝藥物病史，有無生活于血吸蟲病、棘球蚴病、瘧疾、黑熱病疫區(qū)史，有無生食魚蟹。

2.有無阿米巴病、鉤端螺旋體病、結(jié)核病病史及慢性心衰病史。

3.有無發(fā)熱、乏力、皮膚黏膜黃染及出血、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹瀉、便血、肝區(qū)疼痛及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。有發(fā)熱病人提示感染，病毒性肝炎為低熱；細菌性感染為高熱，伴寒戰(zhàn)；肝結(jié)核為長期低熱。有黃疸見溶血性、肝細胞性或膽汁淤積性黃疸。

4.有無近期體重明顯下降或上升，飲食，尿液性狀及尿量，糞便的顏色等。

（二）體格檢查1

.一般情況及淋巴結(jié)檢査

體溫，皮膚及黏膜有無蒼白、黃染、出血征、蜘蛛痣、肝掌，淋巴結(jié)有無腫大。

2.胸部及心肺檢查

有無肺氣腫、胸腔積液等體征。

3.腹部査體

肝臟大小、質(zhì)地、表面和邊緣狀態(tài)、壓痛、叩痛、搏動、震顫及有無肝區(qū)摩擦感。肝觸痛及叩痛在急性肝炎、急性肝淤血、急性梗阻性化膿性膽管炎時明顯；肝膿腫時有明確的局限性壓痛；肝海綿狀血管瘤時可聽到血管雜音。有無腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液等。

（三）輔助檢查

1.血液學檢測

紅細胞和血紅蛋白測定，白細胞計數(shù)和分類，網(wǎng)織紅細胞，血小板等。

2.肝功能檢測

包括轉(zhuǎn)氨酶、血清總蛋白、白蛋白、膽紅素代謝、出血和止血指標、血脂、Ⅱ型膠原氨基末端肽。對藥物性肝損害、病毒性肝炎及肝浸潤性損害的診斷與鑒別診斷意義更大。

3.病毒性肝炎

標志物檢測甲肝抗原、抗體和RNA測定；乙肝抗原抗體及HBV-DNA測定；丙型肝炎病毒抗體和HCV-RNA測定，戊型肝炎病毒標志物測定等。

4.免疫學檢査

IgG升高見于自身免疫性肝病、淋巴瘤等；ANA陽性見于自身免疫性肝病等；AMA抗體陽性見于原發(fā)性膽汁性肝硬化患者。

5.腫瘤標志物檢測

AFP升高，＞30μg/L見于原發(fā)性肝癌，CEA升高見于結(jié)腸癌。

6.腹部B超

對診斷肝囊腫、肝膿腫及膽道系統(tǒng)疾病的診斷價值高。

7.腹部CT

可顯示肝癌病變范圍、大小、部位以及有無門靜脈癌栓等。增強掃描有助于肝癌及肝血管瘤等病變的診斷。

8.肝穿刺活檢

適用于原因不明的肝大。

9.內(nèi)鏡檢查、心電圖、超聲心動圖、骨髓細胞學檢查選擇進行。

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