內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第13期：

問題索引：

一、【問題】腹水的常見病因有哪些？

二、【問題】腹水的發(fā)生機制有哪些？

三、【問題】腹水的診斷方法、步驟有哪些？

四、【問題】腹水有關(guān)的常見疾病的鑒別診斷有哪些？

具體解答：

二、【問題】腹水的發(fā)生機制有哪些？

（一）全身性因素

1.血漿膠體滲透壓降低

血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持，血漿白蛋白低于25g/L或同時伴門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏入組織間隙及腹腔，水分漏入腹腔則形成腹水。見重度肝功能不全、中晚期肝硬化、營養(yǎng)缺乏、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

2.鈉水潴留

常見心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低使腎近曲小管對鈉重吸收增加。心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹水使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝置；交感神經(jīng)活動增強激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加，使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收增加促使鈉水潴留，使腹水持續(xù)不退。

3.內(nèi)分泌障礙

肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。內(nèi)臟血管床擴張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低腎小球濾過率下降，加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水重吸收增加，導(dǎo)致鈉水潴留并形成腹水。

（二）局部性因素

1.液體靜水壓增高

因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細血管內(nèi)壓力增高，進而引起腹水。

2.淋巴流量增多、回流受阻

肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹水積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹水。

3.腹膜血管通透性增加

腹膜炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液刺激促使腹膜血管通透性增加引起腹水。

4.腹腔內(nèi)臟破裂

實質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔分別引起胰性腹水、膽汁性腹水、血性腹水及血腹。

三、【問題】腹水的診斷方法、步驟有哪些？

（一）常規(guī)檢查

1.顏色

漏出液多為淡黃色；滲出液常呈深黃色。血性腹水多見惡性腫瘤、結(jié)核病急性期等。

2.透明度

漏出液多透明；滲出液呈不同程度的混濁。

3.比重

漏出液比重多低于1.018；滲出液比重多高于1.018. 4.凝固性 漏出液一般不凝固；滲出液易于凝固。

5.pH

結(jié)核性腹水pH常＜7.30；急性胰腺炎所致腹水pH＞7.30；若pH＞7.40，應(yīng)考慮惡性腹水。

6.細胞計數(shù)

漏出液細胞數(shù)常低于100×106/L；滲出液細胞數(shù)高于500×106/L；血性腹水紅細胞數(shù)高達5×1010/L以上。

7.細胞分類

中性粒細胞為主多提示急性炎癥；淋巴細胞為主多為結(jié)核性或惡性腹水；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細胞增多；血性腹水多由結(jié)核或惡性腫瘤所致。

（二）生化檢查

1.黏蛋白定性試驗（Rivalta試驗）

漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。

2.蛋白定量試驗

漏出液蛋白總量多在25g/L以下，以白蛋白為主；滲出液蛋白總量多在30g/L以上。血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值（SAAG）是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標。SAAG＞11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG＜11g/L則為非門脈高壓性腹水。

3.葡萄糖測定

漏出液中葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖減少。癌性腹水時葡萄糖含量可與血糖相似，但癌細胞有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移時，糖含量可減少。

4.類脂測定

乳糜性腹水呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染色成紅色。甘油三酯含量較高（＞4.25mmol/L）。

5.酶活性測定

（1）乳酸脫氫酶（LDH）：漏出液中與血清相似；滲出液＞200IU/L，且腹水LDH/血清LDH＞0. 6.腹水中LDH活性以腹膜癌最高，可大于500IU/L，其次為腹膜炎，結(jié)核性腹水略高于正常血清。

（2）淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹水淀粉酶活性均可增高。

（3）溶菌酶（LZM）：其活性以化膿性積液最高，其次為結(jié)核性積液，其他性質(zhì)積液一般低于10mg/L.（4）腺苷脫氨酶（ADA）：-般不超過45U/L，結(jié)核性腹膜炎時增高。

6.癌胚抗原（CEA）

癌性腹水時多＞5μg/L；良性腹水時多＜5μg/L.

（三）細胞學(xué)檢查

檢出腫瘤細胞是診斷腫瘤的重要依據(jù)。

（四）細菌學(xué)檢查

腹水涂片染色查找病原菌，必要時行細菌培養(yǎng)或動物接種，有助于病原診斷。

四、【問題】腹水有關(guān)的常見疾病的鑒別診斷有哪些？

（一）結(jié)核性腹膜炎

診斷依據(jù)：

①青壯年病人，有結(jié)核病史，伴其他器官結(jié)核病證據(jù)；

②發(fā)熱原因不明2周以上，伴腹痛、腹脹、腹水或（和）腹部腫塊；腹部壓痛或（和）腹壁柔韌感；

③腹腔穿刺獲得腹水，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹水細胞學(xué)檢查未找到癌細胞；

④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；

⑤結(jié)核菌素試驗呈強陽性。結(jié)核性腹膜炎的腹水以少量至中量者為多。

腹水為草黃色滲出液，少數(shù)為淡血性，偶為乳糜性，以淋巴細胞為主。腹水ADA活性增高。腹水濃縮找結(jié)核菌的陽性機會很少，結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽性率很低，腹水動物接種的陽性率可達50%以上，但需時長。腹腔鏡檢查對診斷困難者有確診價值。一般適用于游離腹水的病人，可見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙。活組織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連時應(yīng)屬禁忌。

（二）肝硬化腹水

腹水檢查一般為漏出液：

①并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時，腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細胞增多，常在500×106/L以上，其中多形核白細胞（PMN）計數(shù)大于250×106/L.致病菌多為革蘭陰性桿菌，應(yīng)做腹水細菌培養(yǎng)明確診斷，以藥物敏感試驗指導(dǎo)抗生素的選擇。

②并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，腹水性質(zhì)可介于滲出液和漏出液之間，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性。

③合并原發(fā)性肝癌，腹水多為血性，應(yīng)做細胞學(xué)檢查。

（三）腹腔惡性腫瘤

包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹水生長迅速且持續(xù)存在，可為黃色滲出液或血性。細胞學(xué)檢查是鑒別良惡性腹水的主要方法。腹水CEA增高?？赏ㄟ^B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶，但亦有一些原發(fā)灶相當(dāng)隱蔽而已有腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者。

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