內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2019年第1期：

問題索引：

一、【問題】常見癥狀與體征-發(fā)熱的概述？

二、【問題】發(fā)熱的常見病因有哪些？

三、【問題】發(fā)熱的發(fā)病機制有哪些？

四、【問題】發(fā)熱的臨床表現(xiàn)有哪些？

五、【問題】發(fā)熱的診斷方法與步驟有哪些？

具體解答：

一、【問題】常見癥狀與體征-發(fā)熱的概述？

發(fā)熱是指當(dāng)機體在致熱原作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙，體溫升高超出正常范圍。正常成人體溫，口測法36.3～37.2℃，肛測法36.5～37.7℃，腋測法36～37℃，不同個體之間略有差異。下午體溫較早晨高，劇烈運動、勞動或進餐后體溫略高，一般波動范圍不超過1℃，老年人體溫略低，女性月經(jīng)前和妊娠期稍高。

二、【問題】發(fā)熱的常見病因有哪些？

引起發(fā)熱病因甚多，臨床上分感染性與非感染性兩大類，前者多見。

（一）感染性發(fā)熱

各種病原體感染引起全身性或局灶性感染性疾病均可導(dǎo)致發(fā)熱。

（二）非感染性發(fā)熱

包括多種不同的疾病。

1.結(jié)締組織病

如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、混合性結(jié)締組織病、風(fēng)濕熱、成人Still病等。

2.惡性腫瘤

包括各種惡性實體瘤及白血病、惡性淋巴瘤等血液病。

3.無菌性組織壞死

如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面積燒傷、大手術(shù)所致組織損傷、內(nèi)出血、急性溶血等。

4.內(nèi)分泌疾病

如甲狀腺功能亢進癥、嗜鉻細胞瘤等。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

如腦出血、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、丘腦病變等。

6.物理因素

如中暑、放射線病等。

7.其他

如自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)，可產(chǎn)生功能性發(fā)熱，包括感染后發(fā)熱和功能性低熱。

四、【問題】如何理解內(nèi)分泌功能紊亂？

1.發(fā)熱的分度

以口測法為準(zhǔn)：低熱：37.3～38℃，中等度熱：38.1～39℃，高熱：39.1～ 41℃；超高熱：41℃以上。

2.發(fā)熱的臨床過程及特點

（1）體溫上升期：常有疲乏無力、肌肉酸痛、畏寒或寒戰(zhàn)等。皮膚蒼白該期產(chǎn)熱大于散熱， 使體溫上升。有兩種方式：

1）驟升型：體溫在幾小時內(nèi)達39～40℃或以上，常伴寒戰(zhàn)，小兒易發(fā)生驚厥。

2）緩升型：體溫逐漸上升至數(shù)日內(nèi)達高峰，多不伴寒戰(zhàn)。

（2）高熱期：寒戰(zhàn)消失，皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張，皮膚發(fā)紅并有灼熱感；呼吸加快變深；開始出汗并逐漸增多。產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對平衡。

（3）體溫下降期：表現(xiàn)出汗多、皮膚潮濕。有兩種方式：

1）驟降：體溫數(shù)小時內(nèi)迅速下降至正常，常伴大汗淋漓。

2）漸降：體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。

3.熱型與臨床意義

常見的熱型包括：

（1）稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)波動范圍不超過1℃。見大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

（2）弛張熱：體溫常在39℃以上，24小時波動范圍超過2℃，但都在正常水平以上。見敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥和感染性心內(nèi)膜炎等。

（3）間歇熱：體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常。無熱期持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染等。

（4）波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。見布氏桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤等。

（5）回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次。見回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等。

（6）不規(guī)則熱：發(fā)熱無明顯規(guī)律。見結(jié)核病、風(fēng)濕熱、滲出性胸膜炎等。

五、【問題】發(fā)熱的診斷方法與步驟有哪些？

（一）伴隨癥狀和體征

1.寒戰(zhàn)

見大葉性肺炎、瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)等。

2.結(jié)膜充血

見麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。

3.單純皰疹

見大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等。

4.淋巴結(jié)腫大

見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、風(fēng)疹、淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。

5.頭痛

見顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。

6.肝脾大

見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病等。

7.出血

見重癥感染及某些急性傳染病，如流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥等。也可見急性白血病、嚴重型再生障礙性貧血、惡性組織細胞病等。

8.關(guān)節(jié)腫痛

見敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。

9.皮疹

見麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、結(jié)締組織病、藥物熱等。

10.昏迷

先發(fā)熱后昏迷見流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見腦出血、巴比妥類中毒等。

（二）實驗室檢查

1.必做檢查

（1）血液檢查：

白細胞計數(shù)與分類。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，提示細菌性感染，尤其化膿性感染，也見某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；白細胞總數(shù)減少見病毒感染及瘧原蟲感染，若同時伴嗜酸性粒細胞減少或消失，見傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細胞增多見急性血吸蟲感染；分類中有不成熟細胞出現(xiàn)，見急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細胞出現(xiàn)，見傳染性單核細胞增多癥；有異常組織細胞出現(xiàn)，見惡性組織細胞?。蝗羧毎麥p少伴發(fā)熱，見急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病等。

（2）尿液檢查：

尿中白細胞增多，尤其出現(xiàn)白細胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴管型尿提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

（3）放射學(xué)檢查：

包括胸部X線片，胸腹部CT，以明確胸腹部病變、病變性質(zhì)及有無淋巴結(jié)腫大。

2.選擇做檢查

（1）疑膿毒血癥應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)。

（2）疑結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸菌。

（3）疑傳染性單核細胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗。

（4）疑感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動圖檢查。

（5）疑白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。

（6）疑惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。

（7）疑結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括ANA、RF、抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體及總補體測定等。

（8）白細胞總數(shù)明顯增高，應(yīng)做中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）染色。其活性及積分值增高，多見化膿性感染、類白血病反應(yīng)及急性淋巴細胞性白血病。

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