內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第33期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】慢性腎功能不全非透析療法的內(nèi)容和原則？

二、【問(wèn)題】慢性腎功能不全的透析指征是什么？

三、【問(wèn)題】什么是血液透析、腹膜透析、CCRT？

具體解答：

（三）CRF的藥物治療

1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

（1）糾正代謝性酸中毒：主要為口服碳酸氫鈉，輕者1.5-3.0g/d即可；中、重度患者3-15g/d，必要時(shí)可靜脈輸入。

（2）水鈉紊亂的防治：適當(dāng)限制鈉攝入量，一般氯化鈉攝入量應(yīng)不超過(guò)6- 8g/d.有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般說(shuō)來(lái)2-3g/d.

（3）高鉀血癥的防治：當(dāng)GFR＜25ml/min時(shí)，即應(yīng)適當(dāng)限制鉀的攝入。當(dāng)GFR＜10ml/min或血清鉀水平＞5.5mmol/L時(shí)，則應(yīng)更嚴(yán)格地限制鉀攝入。對(duì)已有高鉀血癥的患者，還應(yīng)采取更積極的措施。

2.高血壓的治療 

透析前血壓應(yīng)＜130/80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過(guò)140/90mmHg.

3.貧血的治療和rHuEPO的應(yīng)用 

如排除失血等因素，Hb＜100g/L可開(kāi)始應(yīng)用rHuEPO治療。在應(yīng)用rHuEPO時(shí)，應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑。

4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療 

GFR＜30ml/min時(shí)，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服。對(duì)明顯高磷血癥2.26mmol/L或血清鈣濃度升高者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑。

對(duì)明顯低鈣血癥患者，可口服1，25（OH）2D3（骨化三醇）0.25μg/d，連服2-4周；如血鈣和癥狀無(wú)改善，可將用量增加至0.5μg/d；對(duì)血鈣不低者，則宜隔日口服0.25μg.凡口服骨化三醇患者，使透析前患者血iPTH（全段甲狀旁腺激素）保持在35-110pg/ml；維持性透析血iPTH保持在150-300pg/ml. 5.防治感染  抗生素的選擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量需要根據(jù)GFR水平調(diào)整，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。

6.高脂血癥的治療 

對(duì)維持透析患者，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，血膽固醇水平保持在6.5-7.8mmol/L，血甘油三酯水平保持在1.7-2.3mmol/L為好。

二、【問(wèn)題】慢性腎功能不全的透析指征是什么？

【解答】透析指征當(dāng)CKD患者GFR在20ml/min即可開(kāi)始透析前準(zhǔn)備。當(dāng)GFR在15-20ml/min時(shí)如果出現(xiàn)難以糾正的容量負(fù)荷過(guò)多或肺水腫、加速性或頑固性高血壓、心包炎、持續(xù)而明顯的惡心與嘔吐、持續(xù)進(jìn)展的尿毒癥性腦病或神經(jīng)病變癥狀時(shí)可開(kāi)始腎臟替代治療。當(dāng)GFR＜15ml/min時(shí)可給予腎臟替代治療。

三、【問(wèn)題】什么是血液透析、腹膜透析、CCRT？

【解答】血液透析、腹膜透析、CRRT

（一）血液透析 

血液透析是其利用半透膜原理，通過(guò)溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過(guò)多的液體。溶質(zhì)清除主要依靠彌散，另一種方式是對(duì)流。

血液透析還可用于急性藥物或毒物中毒。此外，還可應(yīng)用于難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等。一般每周3次，每次4-6小時(shí)，需調(diào)整透析劑量以達(dá)到透析充分。

（二）腹膜透析 

腹膜透析是利用患者自身腹膜為半透膜的特點(diǎn)，通過(guò)向腹腔內(nèi)灌注透析液，實(shí)現(xiàn)血液與透析液之間溶質(zhì)交換以清除血液內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)清除過(guò)多的液體。腹膜對(duì)溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)主要通過(guò)彌散方式，對(duì)水分的清除主要通過(guò)超濾。目前主要包括持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）、間歇性腹膜透析（IPD）、夜間間歇性腹膜透析（NIPD）、持續(xù)循環(huán)腹膜透析（CCPD）、潮式腹膜透析（TPD）等。

因PD無(wú)需特殊設(shè)備、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、對(duì)殘腎功能影響小、無(wú)需抗凝等優(yōu)勢(shì)，對(duì)某些慢性腎衰竭患者可優(yōu)先考慮PD，如嬰幼兒、兒童，心血管狀態(tài)不穩(wěn)定，明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復(fù)動(dòng)靜脈造瘺失敗，殘余腎功能較好，血液透析就診不便等。

（三）連續(xù)性腎臟替代治療 

連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)、緩慢清除溶質(zhì)和水分的血液凈化治療總稱。目前主要包括緩慢持續(xù)超濾（SCUF）、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）、連續(xù)性靜-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）、連續(xù)性高通量透析（CHFD）等。

CRRT相對(duì)普通血液透析具有以下特點(diǎn)：

①對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，血滲透壓變化?。?/p>

②可持續(xù)清除溶質(zhì)和水分，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并為腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)造條件；

③以對(duì)流清除為主，中、小分子物質(zhì)同時(shí)清除；

④可實(shí)現(xiàn)床邊治療與急救。其適應(yīng)證包括：重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭、多器官功能障礙（MODS）、膿毒癥、心肺體外循環(huán)、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、充血性心力衰竭、急性重癥胰腺炎、藥物或毒物中毒、擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征等。

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