內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第32期：

問題索引：

一、【問題】慢性腎功能不全的常見病因？

二、【問題】慢性腎功能不全的臨床分期？

三、【問題】慢性腎功能不全加重誘因與惡化進(jìn)展機(jī)制？

四、【問題】慢性腎功能不全各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)？

具體解答：

一、【問題】慢性腎功能不全的常見病因？

【解答】常見病因CKD的病因在西方國(guó)家以繼發(fā)性因素為主，目前已經(jīng)公認(rèn)糖尿病和高血壓為兩大首位因素。在我國(guó)仍以原發(fā)性腎小球腎炎最為多見，其次為糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病以及多囊腎等。

三、【問題】慢性腎功能不全加重誘因與惡化進(jìn)展機(jī)制？

【解答】慢性腎衰竭加重誘因與惡化進(jìn)展機(jī)制

（一）慢性腎衰竭加重誘因

慢性腎衰急性加重的危險(xiǎn)因素主要有：①累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重；②有效血容量不足；③腎臟局部血供急劇減少；④嚴(yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦其他：嚴(yán)重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。

（二）慢性腎衰竭惡化進(jìn)展機(jī)制L腎單位高濾過

CRF時(shí)殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進(jìn)一步喪失的重要原因之一。

2.腎單位高代謝 CRF時(shí)殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一。

3.腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用 腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。

4.某些細(xì)胞因子-生長(zhǎng)因子的作用 CRF腎組織內(nèi)某些生長(zhǎng)因子，參與腎小球和小管間質(zhì)的損傷過程，并在促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)增多中起重要作用。

5.其他 細(xì)胞凋亡可能在CRF進(jìn)展中起某種作用。此外，醛固酮過多也參與腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的過程。

四、【問題】慢性腎功能不全各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)？

【解答】各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)CKD1？3期，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適。CKD4期后上述癥狀更趨明顯。

1.水、電解質(zhì)代謝紊亂

（1）代謝性酸中毒：在部分輕中度慢性腎衰竭（GFR＞25ml/min）患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至＜25ml/min時(shí)，磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性（或正氯血癥性）高陰離子間隙性代謝性酸中毒。

（2）水鈉代謝紊亂：主要為水鈉潴留，有時(shí)也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或（和）體腔積液；此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。

（3）鉀代謝紊亂：當(dāng)GFR降至20？25ml/min或更低時(shí)，腎臟排鉀能力下降，易出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí)，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥（血清鉀＞6.5mmol/L）有一定危險(xiǎn)，需及時(shí)治療搶救。

（4）鈣磷代謝紊亂：在CRF的中、晚期（GFR＜20ml/min）時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。

（5）鎂代謝紊亂：當(dāng)GFR＜20ml/min時(shí)，常有輕度高鎂血癥。

2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂

CRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或/和合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況。高脂血癥相當(dāng)常見，其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或二者兼有。

3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)

心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。大部分慢性腎衰竭病人有不同程度的高血壓。多因水鈉潴留引起，也有血漿腎素增高所致。高血壓、高血脂及尿毒癥毒素等的綜合作用，病人可有尿毒癥性心肌病，可以出現(xiàn)心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表現(xiàn)和動(dòng)脈粥樣硬化的快速進(jìn)展；病人可因冠心病而致命。

4.呼吸系統(tǒng)癥狀

體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”，此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，及時(shí)利尿或透析可迅速改善上述癥狀。

5.胃腸道癥狀

主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見。

6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)

CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏，故稱為腎性貧血；如同時(shí)伴有缺鐵、營(yíng)養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向，其原因多與血小板功能降低有關(guān)，部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。

7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀

慢性腎衰竭病人早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進(jìn)展病人表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，病人可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體（下肢更常見）遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺異常、“不安腿”、肌無力等。

8.內(nèi)分泌功能紊亂

主要表現(xiàn)有：①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂：如1，25（OH）2D3、EPO不足和腎素-血管緊張素Ⅱ過多；②糖耐量異常和胰島素抵抗；③下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂：如泌乳素等水平增高；④外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢。

9.骨骼病變

CKD患者存在鈣、磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂【如PTH升高、1，25-（OH）2D3不足等】，導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等臨床綜合征，稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常。CRF出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，包括高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病（包括骨生成不良和骨軟化癥）及混合性骨病，以高轉(zhuǎn)化性骨病最多見。

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