心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第31期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】如何治療支氣管哮喘？

二、【問(wèn)題】肺炎是如何進(jìn)行分類的？

三、【問(wèn)題】社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】如何治療支氣管哮喘？

（一）確定并減少危險(xiǎn)因素接觸：患者脫離并長(zhǎng)期避免接觸這些危險(xiǎn)因素是防治哮喘最有效的方法。

（二）藥物治療

1.藥物分類和作用特點(diǎn)：哮喘治療藥物分控制性藥物和緩解性藥物。

（1）糖皮質(zhì)激素：是目前控制哮喘最有效的藥物。分吸入、口服和靜脈用藥。

（2）β2受體激動(dòng)劑：分為SABA和LABA，LABA分為快速起效和緩慢起效兩種。SABA：治療哮喘急性發(fā)作的首選藥物；LABA；與ICS聯(lián)合是目前最常用的哮喘控制性藥物。

（3）白三烯調(diào)節(jié)劑：是目前除ICS外唯一可單獨(dú)應(yīng)用的哮喘控制性藥物，可作為輕度哮喘ICS的替代治療藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合治療用藥，尤適用于阿司匹林、運(yùn)動(dòng)性哮喘。

（4）茶堿類藥物：是目前治療哮喘的有效藥物之一。靜脈：氨茶堿首劑負(fù)荷劑量為4～6mg/kg，注射速度不宜超過(guò)0.25mg/（kgomin），維持劑量為0.6～0.8mg/（kgoh）。每日最大用量一般不超過(guò)1.0g.靜脈給藥主要用于重癥和危重癥哮喘。

（5）抗膽堿藥：分為SAMA和長(zhǎng)效抗膽堿藥LAMA.常用SAMA異丙托溴銨有MDI和霧化溶液兩種劑型。SAMA主要用于哮喘急性發(fā)作的治療，多與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用。常用LAMA噻托溴銨主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的長(zhǎng)期治療。

（6）抗IgE抗體：主要用于經(jīng)吸人ICS和LABA聯(lián)合治療后仍未控制且血清IgE水平增高的重癥哮喘患者。使用方法為每2周皮下注射1次，持續(xù)至少3～6個(gè)月。

2.急性發(fā)作期的治療

治療目標(biāo)是盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。

（1）輕度：經(jīng)MDI吸入SABA，效果不佳可加緩釋茶堿片，或加短效抗膽堿藥氣霧劑吸入。

（2）中度：吸入SABA第1小時(shí)內(nèi)可持續(xù)霧化吸入。聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液。也可聯(lián)合靜脈注射茶堿類。效果欠佳，盡早口服激素，同時(shí)吸氧。

（3）重度至危重度：持續(xù)霧化吸入SABA，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥、激素混懸液以及靜脈茶堿類藥物。吸氧。盡早靜脈應(yīng)用激素，待病情控制和緩解后改口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，當(dāng)pH＜7.20合并代謝性酸中毒時(shí)，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿。經(jīng)上述治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療。

三、【問(wèn)題】社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)是什么？

（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

1.定義和診斷 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷依據(jù)：①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等。

2.嚴(yán)重程度分級(jí) ①肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)（PSI），根據(jù)患者的性別、年齡和是否居住于養(yǎng)老院、有無(wú)合并疾病、體檢的異常發(fā)現(xiàn)以及輔助檢查等，共20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，較復(fù)雜。②CURB-65，C（意識(shí)狀態(tài)）、U（尿素）≥7mmol/L、R（呼吸頻率）≥30次/分、B（血壓）收縮壓≤90mmHg和（或）舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲。每項(xiàng)1分，0～1分為低死亡危險(xiǎn)人群，≥3分為重癥肺炎。輕癥肺炎（0～1分）可于門(mén)診治療，重癥肺炎最好在監(jiān)護(hù)室治療，其余患者建議住院治療。住院患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的病原檢查。

3.治療 抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。

（1）青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的CAP患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。

（2）老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP，常用呼吸氟喹諾酮類藥物，第二、三代頭孢菌素，β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南，可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

（3）重癥肺炎首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗生素，并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。

4.初始治療效果的判斷和處理 抗生素治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)，有效時(shí)表現(xiàn)體溫下降，癥狀改善，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原逐漸降低或恢復(fù)正常，而X線影像病灶吸收較遲。如72小時(shí)后癥狀無(wú)改善，其原因可能有：①藥物未能覆蓋致病菌，或細(xì)菌耐藥；②特殊病原體感染；③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素；④非感染性疾病誤診為肺炎；⑤藥物熱。

（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

1.定義及診斷 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：①發(fā)熱超過(guò)38°C；②血白細(xì)胞增多或減少；③膿性氣道分泌物。無(wú)感染高危因素的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素的常見(jiàn)病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌 屬、肺炎克雷伯桿菌等。

2.治療（1）早發(fā)（入院＜5天）或沒(méi)有耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，采用窄譜抗生素治療。

（2）晚發(fā)（入院＞5天）或有耐藥菌病原感染的危險(xiǎn)因素，宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。

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