心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第17期：

問題索引：

一、【問題】心臟壓塞如何診斷？

二、【問題】急性心包炎的病因和臨床表現(xiàn)有什么？

三、【問題】縮窄性心包炎的臨床表現(xiàn)有什么？

具體解答：

一、【問題】心臟壓塞如何診斷？

診斷

心臟壓塞的臨床特征Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

1.癥狀

呼吸困難是心包積液時最突出癥狀，嚴(yán)重時可呈端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白，發(fā)紺、干咳、聲音嘶啞及吞咽困難；還可出現(xiàn)上腹部疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重者可出現(xiàn)休克。

2.體征

心尖搏動減弱；心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大；心音低而遙遠(yuǎn)，積液量大時可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征（Ewart征）。大量心包積液可使脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出現(xiàn)奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液及下肢水腫等。

3.心臟壓塞

短期內(nèi)出現(xiàn)大量心包積液可引起急性心臟壓塞，表現(xiàn)為竇性心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。如果心排血量顯著下降，可造成急性循環(huán)衰竭和休克。如果液體積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈淤血征象，表現(xiàn)為頸靜脈怒張，Kussmaul征，即吸氣時頸靜脈充盈更明顯。還可出現(xiàn)奇脈，表現(xiàn)為橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時恢復(fù)。奇脈也可通過血壓測量來診斷，即吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降lOmmHg或更多。

二、【問題】急性心包炎的病因和臨床表現(xiàn)有什么？

一、病因

1.急性非特異性。

2.感染 最常見病因為病毒感染，細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體。

3.腫瘤 原發(fā)性、繼發(fā)性。

4.自身免疫 風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、貝赫切特病、艾滋??；心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉素等。

5.代謝疾病 尿毒癥、痛風(fēng)。

6.物理因素 外傷、放射性。

7.鄰近器官疾病 急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

心前區(qū)疼痛為主要癥狀，如急性非特異性心包炎及感染性心包炎；疼痛性質(zhì)可尖銳，與呼吸運(yùn)動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重；位于心前區(qū)，可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可達(dá)上腹部；疼痛也可呈壓榨樣，位于胸骨后。

2.體征

心包摩擦音是急性心包炎最具診斷價值的典型體征，呈抓刮樣粗糙音。典型的摩擦音可聽到與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分，但大多為與心室收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音；多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯；心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小時或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周；當(dāng)積液增多將二層心包分開時，摩擦音即消失。