心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第14期：

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有什么？

二、【問(wèn)題】如何治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全？

三、【問(wèn)題】亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制是什么？

具體解答：

一、【問(wèn)題】主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)有什么？

臨床表現(xiàn)（一）癥狀 慢性可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng)。反流量增大，出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、頭頸部強(qiáng)烈動(dòng)脈波動(dòng)感等。心力衰竭的癥狀早期為勞力性呼吸困難?？沙霈F(xiàn)胸痛。急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全輕者可無(wú)任何癥狀，重者可出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難，不能平臥，全身大汗，頻繁咳嗽，咳白色或粉紅色泡沫痰，更重者出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊，神志昏迷。

（二）體征1.急性 重者可出現(xiàn)面色灰暗，唇甲發(fā)紺，脈搏細(xì)數(shù)，血壓下降等休克表現(xiàn)。二尖瓣舒張期提前部分關(guān)閉，致第一心音減低或消失。肺動(dòng)脈高壓時(shí)第二心音肺動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)，常可見(jiàn)病理性第三心音和第四心音。

2.慢性（1）面色蒼白，頭隨心搏擺動(dòng)。心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣，心界向左下擴(kuò)大。

（2）心音：第一心音減弱，為舒張期左心室充盈過(guò)度、二尖瓣位置高所致。主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音成分減弱或闕如，心尖區(qū)常有第三心音。

（3）心臟雜音：主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，為一高調(diào)遞減型嘆氣樣雜音。舒張?jiān)缙诔霈F(xiàn)，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽(tīng)到。輕度反流時(shí)，雜音限于舒張?jiān)缙?，音調(diào)高；中或重度反流時(shí)，雜音粗糧，為全舒張期。雜音為樂(lè)音性時(shí)，提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在主動(dòng)脈瓣區(qū)常有收縮中期雜音，反流明顯者，常在心尖區(qū)聽(tīng)到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）。

（4）周?chē)苷鳎簞?dòng)脈收縮壓增高，舒張壓降低，脈壓增寬，可出現(xiàn)周?chē)苷?，如點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

三、【問(wèn)題】亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制是什么？

發(fā)病機(jī)制1.血流動(dòng)力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮窄。

2.非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí)，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，稱(chēng)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。

3.短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥；口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥；葡萄球菌菌血癥見(jiàn)于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

4.細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 取決于：①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量，后者與創(chuàng)傷、感染產(chǎn)重程度和寄居皮膚黏膜處細(xì)菌的數(shù)量有關(guān)；②細(xì)菌黏附于無(wú)菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，黏附性強(qiáng)，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌；而大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血癥常見(jiàn)，但極少致心內(nèi)膜炎。

細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大。厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)所。

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