心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第23期

2017-03-30 16:33 來(lái)源：

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心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第23期：

問(wèn)題索引：

共用題干：

患者女性，25歲，原有風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全。因發(fā)熱，胸悶氣促2周入院，伴左上腹痛。查體：T38℃，眼結(jié)膜有出血點(diǎn)，心率100次/分，心尖部可聞及3/6級(jí)隆隆樣舒張期雜音，3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，呈樂(lè)性。

一、【問(wèn)題】應(yīng)做下列哪些檢查，對(duì)明確診斷有幫助？

二、【問(wèn)題】抽血培養(yǎng)，以下哪些是正確的？

三、【問(wèn)題】此時(shí)應(yīng)首先采用哪些治療？

四、【問(wèn)題】若被高度懷疑為感染性心內(nèi)膜炎，以下哪些體征最有特異性？

五、【問(wèn)題】患者已明確診斷為感染性心內(nèi)膜炎，長(zhǎng)程、大劑量抗生素治療的理由是？

具體解答：

患者男性，53歲，高血壓病7年。3小時(shí)前突然出現(xiàn)持續(xù)胸痛來(lái)診，心電圖：典型廣泛前壁急性心肌梗死表現(xiàn)，V1～V6ST段抬高與T波融合，V1～V3出現(xiàn)病理性Q波。查體：心音低鈍，血壓160/75mmHg。

一、【問(wèn)題】應(yīng)做下列哪些檢查，對(duì)明確診斷有幫助？

A.血沉

B.抗“O”

C.CRP

D.血常規(guī)

E.血培養(yǎng)

F.超聲心動(dòng)圖

G.心電圖

H.胸片

I.冠脈造影

J.胸部CT檢查

【解答】患者有風(fēng)濕性心臟瓣膜病病史，目前因發(fā)熱、胸悶氣促、左上腹痛（脾大）就診，查體眼結(jié)膜有出血點(diǎn)、心臟雙期雜音，首先考慮感染性心內(nèi)膜炎（查血常規(guī)、血培養(yǎng)、超聲性心動(dòng)圖、心電圖、胸片）和風(fēng)濕活動(dòng)（查血沉、抗“O”、CRP）。

凡有器質(zhì)性心臟病病人，伴有不明原因發(fā)熱1周以上，同時(shí)伴有血管栓塞和血管病損現(xiàn)象、脾大、進(jìn)行性貧血、白細(xì)胞升高，基本可以確診本病，若獲得血培養(yǎng)陽(yáng)性和（或）超聲心動(dòng)圖有贅生物即可確診。故選ABCDEFGH。

二、【問(wèn)題】抽血培養(yǎng)，以下哪些是正確的？

A.在用抗生素之前采血

B.在用抗生素之后采血

C.采血1次即可

D.入院第1天每間隔1小時(shí)采血1次，共3次

E.如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，可重復(fù)采血3次后用抗生素

F.需要在體溫升高時(shí)采血

G.任何時(shí)間采血都可

H.每次采血2ml

I.每次采血10～20ml

J.用過(guò)抗生素者，需停藥2～7天后采血

【解答】懷疑感染性心內(nèi)膜炎者，血培養(yǎng)陽(yáng)性對(duì)診斷非常重要。對(duì)未經(jīng)過(guò)治療的患者，血培養(yǎng)陽(yáng)性率可達(dá)95%以上。對(duì)未經(jīng)抗生素治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日每間隔1小時(shí)采血1次，共3次。如次日未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，重復(fù)采血3次后，開(kāi)始抗生素治療。本病的菌血癥為持續(xù)性，無(wú)需在體溫升高時(shí)采血。對(duì)已用抗生素者，停藥2～7天后采血。對(duì)急性者應(yīng)在入院后，每隔0.5～1小時(shí)采血，共3～5次。每次采血10～20ml，每次都進(jìn)行需氧與厭氧培養(yǎng)。故選ADEGIJ。

三、【問(wèn)題】此時(shí)應(yīng)首先采用哪些治療？

A.大劑量抗生素

B.利尿劑

C.洋地黃

D.ACEI

E.ARB

F.溶栓治療

G.二磷酸果糖

H.血管擴(kuò)張劑

【解答】本題選擇ABC。注意是選擇患者首先進(jìn)行治療的藥物，也就是立即使用的藥物。患者無(wú)論是風(fēng)濕活動(dòng)或是感染性心內(nèi)膜炎，均應(yīng)使用抗生素；有胸悶氣短不適，給予利尿劑減輕體液潴留；心率偏快，可給予洋地黃強(qiáng)心、減慢心率。未提示血壓過(guò)高，暫緩血管擴(kuò)張藥物的應(yīng)用。