內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第14期

問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

二、【問(wèn)題】預(yù)激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

三、【問(wèn)題】室性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

具體解答：

一、【問(wèn)題】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

【解答】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

（一）病因 通常發(fā)生在無(wú)器質(zhì)性心臟病的病人，多數(shù)由折返機(jī)制引起，折返環(huán)可發(fā)生在竇房結(jié)、房室結(jié)與心房，以房室結(jié)折返心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)。

（二）臨床表現(xiàn) 發(fā)作呈突然開(kāi)始與突然終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一?；颊吒行募隆┰?、頭暈，可誘發(fā)心絞痛、心力衰竭甚至休克等。電生理檢查證實(shí)多數(shù)病人存在房室結(jié)雙徑路。

（三）心電圖檢查 表現(xiàn)為:①心率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常；③P波為逆行性 （Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持固定關(guān)系；④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，其下傳的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

（四）治療

1.急性發(fā)作期 應(yīng)根據(jù)患者基礎(chǔ)的心臟狀況，既往發(fā)作的情況以及對(duì)心動(dòng)過(guò)速的耐受程度作出適當(dāng)處理。

（1）刺激迷走神經(jīng)方法:頸動(dòng)脈按摩、Valsalva動(dòng)作、誘導(dǎo)惡心等。

（2）藥物治療:腺苷靜脈注射（首選）、維拉帕米靜脈注射（心力衰竭、低血壓、寬QRS波者慎用）、洋地黃類靜脈注射（心力衰竭者首選）、普羅帕酮靜脈注射、短效β受體阻滯劑（艾司洛爾）等。其他如胺碘酮、索他洛爾等也可選用。

（3）直流電復(fù)律:急性發(fā)作經(jīng)藥物治療無(wú)效者，出現(xiàn)心絞痛、低血壓、心力衰竭者應(yīng)采用電復(fù)律。

（4）射頻消融術(shù):反復(fù)發(fā)作且藥物難以控制者，應(yīng)優(yōu)先考慮。

2.預(yù)防復(fù)發(fā) 患者是否需長(zhǎng)期藥物預(yù)防，取決于發(fā)作頻繁程度以及發(fā)作的嚴(yán)重性。藥物的選擇可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或心內(nèi)電生理試驗(yàn)結(jié)果。洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或β受體阻滯劑可供首先選用。導(dǎo)管消融技術(shù)能根治心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用。

二、【問(wèn)題】預(yù)激綜合征的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

【解答】預(yù)激綜合征（WPW綜合征）

（一）病因 預(yù)激綜合征的發(fā)生率平均為1.5‰。預(yù)激綜合征患者大多無(wú)其他心臟異常征象。先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂與心肌病等可并發(fā)預(yù)激綜合征。

40%?65%的預(yù)激綜合征患者為無(wú)癥狀者。

（二）臨床表現(xiàn) 預(yù)激本身不引起癥狀。80%預(yù)激病人有房室折返性心動(dòng)過(guò)速，15%?30%為心房顫動(dòng)，5%為心房撲動(dòng)。

（三）心電圖表現(xiàn) 房室旁路典型預(yù)激:①竇性心搏PR間期短于0.12秒；②某些導(dǎo)聯(lián)之QRS波群超過(guò)0.12秒，QRS波群起始部分粗鈍（稱delta波），終末部分正常；③ST-T波呈繼發(fā)性改變,與QRS波群主波方向相反。根據(jù)心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的形態(tài)，以往將預(yù)激綜合征分成兩型,A型在胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS主波均向上，預(yù)激發(fā)生在左室或右室后底部；B型在V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波向下，V5、V6導(dǎo)聯(lián)向上，預(yù)激發(fā)生在右室前側(cè)壁。

（四）治療 若無(wú)或偶有發(fā)作但癥狀輕微者，無(wú)需給予治療。如心動(dòng)過(guò)速發(fā)作頻繁伴有明顯癥狀，應(yīng)給予治療。治療方法包括藥物和導(dǎo)管消融術(shù)。

1.藥物治療 預(yù)激伴發(fā)正向房室折返性心動(dòng)過(guò)速，可參照陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的治療方案，洋地黃類不宜使用。ⅠA類、ⅠC類及ⅠQ類抗心律失常藥物均可選用。預(yù)激合并心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)時(shí)禁用利多卡因和維拉帕米，因可能導(dǎo)致心室率加快,甚至誘發(fā)心室顫動(dòng)。

2.射頻消融 可根治，應(yīng)盡早采用。

3.外科手術(shù) 亦可根治，但現(xiàn)幾乎已被射頻消融術(shù)取代。

三、【問(wèn)題】室性期前收縮的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖表現(xiàn)和治療？

【解答】室性期前收縮

（一）病因 正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可發(fā)生。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常先有室性期前收縮出現(xiàn)。電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂等）、精神不安、過(guò)量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)；常見(jiàn)高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂患者。

（二）臨床表現(xiàn) 可感到心悸，頻發(fā)時(shí)可誘發(fā)心絞痛與低血壓。部分患者可無(wú)癥狀。

（三）心電圖檢查 提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限通常超過(guò)0.12秒、寬大畸形，ST段與T 波的方向與QRS主波方向相反。其后有完全代償間歇。

（四）治療

1.無(wú)器質(zhì)性心臟病 無(wú)明顯癥狀，不必治療。癥狀明顯，治療以消除癥狀為目的。藥物宜選用β受體阻滯劑、美西律、普羅帕酮、莫雷西嗪等。二尖瓣脫垂患者發(fā)生室性期前收縮，仍遵循上述原則，可首先給予β受體阻滯劑。

2.急性心肌缺血 急性心肌梗死發(fā)病開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)，患者有很高的原發(fā)性心室顫動(dòng)的發(fā)生率。開(kāi)展冠心病加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房處理急性心肌梗死，及開(kāi)展溶栓或直接經(jīng)皮介入干預(yù)，早期開(kāi)通梗死相關(guān)血管。急性心肌梗死發(fā)生竇性心動(dòng)過(guò)速與室性期前收縮，早期應(yīng)用β受體阻滯劑可能減少心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭并發(fā)室性期前收縮，治療應(yīng)針對(duì)改 善血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有無(wú)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂。

3.慢性心臟病變 心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收縮。應(yīng)當(dāng)避免應(yīng)用Ⅰ類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮。β受體阻滯劑能降低心肌梗死后猝死發(fā)生率、再梗死率和總病死率。

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