擴(kuò)張型心肌病是考試中經(jīng)常出現(xiàn)的考點(diǎn)，也是很多學(xué)員的易混點(diǎn)，在這里給大家展開介紹一下。

問題索引：

一、擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有什么？

二、擴(kuò)張型心肌病的治療措施有哪些？

具體解答：

一、擴(kuò)張型心肌病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有什么？

臨床表現(xiàn)

起病緩慢，多在臨床癥狀明顯時方就診，如有氣急，甚至端坐呼吸、水腫和肝大等充血性心力衰竭的癥狀和體征時，始被診斷。部分患者可發(fā)生栓塞或猝死。主要體征為心臟擴(kuò)大，?？陕牭降谌虻谒男囊?，心率快時呈奔馬律。常合并各種類型的心律失常。有時可發(fā)現(xiàn)早期無充血性心力衰竭表現(xiàn)而僅有左室增大的擴(kuò)張型心肌病。

輔助檢查

1.胸部X線檢查 心影常明顯增大，心胸比＞50%，肺淤血。

2.心電圖 可見期前收縮、心房顫動，傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常。常見ST段壓低和T波倒置，低電壓，R波減低，少數(shù)可見病理性Q波，多系心肌廣泛纖維化的結(jié)果，但需與心肌梗死相鑒別。

3.超聲心動圖 疾病早期可僅表現(xiàn)左心室輕度擴(kuò)大，后期各心腔均擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為著。室壁運(yùn)動普遍減弱，心肌收縮功能下降，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著降低。

二、擴(kuò)張型心肌病的治療措施有哪些？

（一）病因治療

應(yīng)積極尋找病因，給予相應(yīng)的治療，如控制感染、嚴(yán)格限酒或戒酒、治療相應(yīng)的內(nèi)分泌疾病或自身免疫病，糾正電解質(zhì)紊亂，改善營養(yǎng)失衡等。

（二）針對心力衰竭的藥物治療

1.ACEI或ARB的應(yīng)用  所有LVEF＜40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用ACEI，從小劑量開始遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，滴定劑量和過程需個體化。

2.β受體拮抗劑 所有LVEF＜40%心力衰竭患者若無禁忌證均應(yīng)使用β受體拮抗劑，包括卡維地洛、美托洛爾和[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]比索洛爾。應(yīng)在ACEI和利尿劑的基礎(chǔ)上加用，需從小劑量開始，逐步加量，以達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。

3.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 如依普利酮和螺內(nèi)酯，為保鉀利尿劑。

4.肼屈嗪和二硝酸異山梨酯 此兩種藥物合用可以作為ACEI和ARB不能耐受患者的替代。

5.伊伐雷定 是Ⅰf通道阻滯劑，它能減慢竇性心率，并不能減慢房顫時的心室率。

6.利尿劑的應(yīng)用 能有效改善胸悶、氣短和水腫等癥狀，通常從小劑量開始。

7.洋地黃 主要用于ACEI（ARB）、β受體拮抗劑、MRA治療后仍有癥狀，或者不能耐受β受體拮抗劑的患者，能有效改善癥狀，尤其用于減慢房顫心力衰竭患者的心室率。

（三）心力衰竭的心臟再同步化治療（CRT）

對一些重癥晚期患者，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低和NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級，QRS增寬大于120毫秒，提示心室收縮不同步，可通過雙心室起搏器同步刺激左、右心室即心臟再同步化治療，通過調(diào)整左右心室收縮程序，改善心臟功能，緩解癥狀，有一定療效。

（四）心力衰竭其他治療

對長期嚴(yán)重心力衰竭，內(nèi)科治療無效的病例，可考慮進(jìn)行心臟移植。在等待期如有條件可行左心機(jī)械輔助循環(huán)，以改善患者心臟功能。也有試行左室成形術(shù)，通過切除部分?jǐn)U大的左心室同時置換二尖瓣，以減輕反流、改善心功能，但療效尚待肯定。

（五）抗凝治療

血栓栓塞是常見的并發(fā)癥，對于有房顫或已經(jīng)有附壁血栓形成或有血栓栓塞病史的患者須長期華法林等進(jìn)行抗凝治療。

（六）心律失常和心臟性猝死的防治

對房顫的治療可參考心律失常相關(guān)章節(jié)。置入心臟電復(fù)律除顫器（ICD）預(yù)防心臟猝死的適應(yīng)證包括：①有持續(xù)性室速史；②有室速、室顫導(dǎo)致的心跳驟停史；③LVEF＜35%，NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級，預(yù)期生存時間＞1年，且有一定生活質(zhì)量。本病死亡原因多為心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和猝死。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第16期