亞急性感染性心內(nèi)膜炎是心血管主治醫(yī)師考試?？嫉闹R(shí)點(diǎn)，主要在于致病微生物、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。這些知識(shí)點(diǎn)具體內(nèi)容如下。

問(wèn)題索引：

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)致病微生物和發(fā)病機(jī)制是什么？

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥有哪些？

具體解答：

一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的常見(jiàn)致病微生物和發(fā)病機(jī)制是什么？

1.常見(jiàn)致病微生物

鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn)，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌，其他細(xì)菌較少見(jiàn)。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內(nèi)膜炎的少見(jiàn)致病微生物。

2.發(fā)病機(jī)制

（1）血流動(dòng)力學(xué)因素 亞急性者主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥和主動(dòng)脈縮[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]窄。

（2）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎 當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的膠原纖維時(shí)，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無(wú)菌性贅生物，稱(chēng)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎，是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素。

（3）短暫性菌血癥 各種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥；口腔組織創(chuàng)傷常致草綠色鏈球菌菌血癥；消化道和泌尿生殖道創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥；葡萄球菌菌血癥見(jiàn)于皮膚和遠(yuǎn)離心臟部位的感染。循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。

（4）細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 取決于：①發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量，后者與創(chuàng)傷、感染產(chǎn)重程度和寄居皮膚黏膜處細(xì)菌的數(shù)量有關(guān)；②細(xì)菌黏附于無(wú)菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進(jìn)入血流的機(jī)會(huì)頻繁，黏附性強(qiáng)，因而成為亞急性感染性心內(nèi)膜炎的最常見(jiàn)致病菌；而大腸埃希桿菌的黏附性差，雖然其菌血癥常見(jiàn)，但極少致心內(nèi)膜炎。

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥有哪些？

1.臨床表現(xiàn)

從短暫性菌血癥的發(fā)生至癥狀出現(xiàn)多在2周以?xún)?nèi)，但不少患者無(wú)明確的細(xì)菌進(jìn)入途徑可尋。

（1）發(fā)熱 是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀。

（2）心臟雜音  80%～85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。急性者要比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強(qiáng)度和性質(zhì)的變化，或出現(xiàn)新的雜音。瓣膜損害所致的新的或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音，尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多見(jiàn)。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時(shí)僅30%～45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%～80%的患者可出現(xiàn)雜音。

（3）周?chē)w征 包括：①淤點(diǎn)；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑；④Osler結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害，主要見(jiàn)于急性患者。

（4）動(dòng)脈栓塞 贅生物引起[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)]動(dòng)脈栓塞占20%～40%，栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位。腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位。

（5）感染的非特異性癥狀

①脾大 見(jiàn)于15%～50%、病程＞6周的患者，急性者少見(jiàn)。

②貧血 IE時(shí)貧血較為常見(jiàn)，尤其多見(jiàn)于亞急性者，有蒼白無(wú)力和多汗。主要由于感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期患者有重度貧血。

2.并發(fā)癥

（1）心臟 ①心力衰竭為最常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)閉不全所致。②心肌膿腫常見(jiàn)于急性患者，可發(fā)生于心臟任何部位，可穿破導(dǎo)致化膿性心包炎。③急性心肌梗死大多由冠狀動(dòng)脈栓塞引起，以主動(dòng)脈瓣感染時(shí)多見(jiàn)。④化膿性心包炎不多見(jiàn)，主要發(fā)生于急性患者。⑤心肌炎。

（2）細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 占3%～5%，多見(jiàn)于亞急性者。

（3）遷移性膿腫 多見(jiàn)急性患者，多發(fā)生于肝、脾、骨髓和神經(jīng)系統(tǒng)。

（4）神經(jīng)系統(tǒng) 約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：①腦栓塞占其中1/2，大腦中動(dòng)脈及其分支最常受累；②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，除非破裂出血，多無(wú)癥狀；③腦出血，由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致；④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎，不常見(jiàn)；后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤其金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

（5）腎臟 大多數(shù)有腎損害，包括：①腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死，多見(jiàn)于急性患者；②免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（后者可致腎衰竭），常見(jiàn)于亞急性患者；③腎膿腫不多見(jiàn)。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)心血管內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2024年第17期