問題索引：

一、【問題】簡述呼吸困難的常見病因。

二、【問題】簡述呼吸困難的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制。

三、【問題】簡述呼吸困難的診斷步驟。

四、【問題】簡述水腫的常見病因。

五、【問題】簡述水腫的發(fā)生機(jī)制。

六、【問題】簡述水腫的臨床表現(xiàn)

七、【問題】簡述水腫診斷與鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】簡述呼吸困難的常見病因。

【解答】

1.呼吸系統(tǒng)疾病

（1）氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。

（2）肺部疾病：如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等。

（3）胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。

（4）神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。

（5）膈肌運(yùn)動障礙：如腦麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。

2.循環(huán)系統(tǒng)疾病 見于各種原因所致的左心和/或右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)性肺動脈高壓等。

3.中毒 如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。

4.神經(jīng)精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙和精神因素所致呼吸困難，如焦慮癥、痛癥等。

5.血液病 見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。

二、【問題】簡述呼吸困難的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制。

【解答】

根據(jù)發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，將呼吸困難分為以下5種類型：

1.肺源性呼吸困難 主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致的缺氧和/或二氧化碳潴留引起。臨床上常分為以下3種類型：

（1）吸氣性呼吸困難：吸氣費(fèi)力，出現(xiàn)三凹征，伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。

（2）呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、常伴呼氣期哮鳴音。常見于慢性支氣管炎（喘息型）、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。

（3）混合性呼吸困難：吸氣呼氣均呼吸費(fèi)力、呼吸淺快，伴呼吸音異常。常見于重癥肺炎、大面積肺栓塞、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸等。

2.心源性呼吸困難 主要是由于左心和/或右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。

（1）左心衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血和肺泡彈性降低。機(jī)制為：肺淤血使氣體彌散功能降低；肺泡彈性減退、肺泡擴(kuò)張及收縮力下降，肺活量減少；肺循環(huán)壓力、肺泡張力增高對呼吸中樞產(chǎn)生反射性刺激。

（2）臨床特點(diǎn)：①有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因；②勞力性呼吸困難，活動時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，重者被迫采取半坐位或端坐體位呼吸；③兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕啰音；④應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。急性左心衰竭時(shí)，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘癥狀緩解；重者伴大汗、哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，稱心源性哮喘。其機(jī)制為：睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動脈收縮、心肌供血減少；小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；仰臥位時(shí)肺活量減少，靜脈回心血量增多，肺淤血加重；呼吸中樞敏感性降低。

（3）右心衰竭所致呼吸困難：主要原因是體循環(huán)淤血。發(fā)生機(jī)制為：右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞；血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞；淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液，使呼吸運(yùn)動受限，肺交換面積減少。主要見慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來。

3.中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒所致。其主要表現(xiàn)為：①有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等。②出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。某些藥物和化學(xué)物質(zhì)抑制呼吸中樞可出現(xiàn)呼吸緩慢、變淺、間停呼吸，稱 Cheyne-Stokes呼吸。

4.神經(jīng)精神性呼吸困難 主要由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁?，并伴呼吸?jié)律改變，常見重癥顱腦疾患。

精神性呼吸困難主要表現(xiàn)為呼吸頻率快而淺，伴嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足抽搐，常見于焦慮癥、癔癥。發(fā)生機(jī)制為過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識障礙。

5.血源性呼吸困難 多由紅細(xì)胞攜氧量減少、血氧含量降低所致。表現(xiàn)為呼吸淺、心率快。見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。

三、【問題】簡述呼吸困難的診斷步驟。

【解答】

（一）伴隨癥狀和體征

1.伴哮鳴音 多見于支氣管哮喘、心源性哮喘等。

2.伴發(fā)熱 見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、心包炎等。

3.伴一側(cè)胸痛 見于肺炎、急性胸膜炎、肺栓塞、急性心肌梗死、肺癌等。

4.伴咳嗽、咳痰 見于COPD、肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見有機(jī)磷中毒。伴粉紅色泡沫痰見急性左心衰竭。

5.伴意識障礙 見于腦出血、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、急性中毒等。

（二）輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)：感染時(shí)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中性粒細(xì)胞增高，過敏性疾患時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

（2）支氣管-肺疾?。簯?yīng)注意痰量、性質(zhì)、氣味并做細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)，痰中找結(jié)核菌等都有一定診斷價(jià)值。

2.器械檢査

（1）X線檢查：心肺疾患引起呼吸困難有明顯心肺X線征象。

（2）支氣管造影：診斷支氣管擴(kuò)張、支氣管腺瘤和癌。

（3）心臟病者可做心電圖、超聲心動圖等檢查。

（4）對COPD、支氣管哮喘等做肺功能檢查，診斷肺功能損害的性質(zhì)和程度。

（5）電子支氣管鏡：用于支氣管腫瘤、狹窄、異物的診斷和治療，肺穿刺活檢對肺纖維化、腫瘤等意義重大。

四、【問題】簡述水腫的常見病因。

【解答】

水腫按其機(jī)制、分布與病因分為以下兩大類，常見病因如下。

（一）全身性水腫

1.心源性水腫（cardiac edema） 主要是右心衰竭，還見縮窄性心包炎、心包積液或積血、心肌或心內(nèi)膜纖維組織增生及心肌硬化等。這些疾病多由于心包、心肌或心內(nèi)膜廣泛病變，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性降低、心臟舒張受限、靜脈回流受阻、靜脈淤血、靜脈壓增高，腹腔積液從而出現(xiàn)腹腔積液、胸腔積液及肢體水腫。

2.腎源性水腫（renal edema） 見于各型腎炎和腎病。

3.肝源性水腫（hepatic edema） 見于肝硬化、門脈高壓癥、肝癌。

4.營養(yǎng)不良性水腫（nutritional edema）見低蛋白血癥、腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、吸收不良綜合征、維生素B1缺乏癥。

5.內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫 見于甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、腺垂體功能減退癥、糖尿病。

6.妊娠性水腫 見于妊娠、妊娠高血壓綜合征。

7.結(jié)締組織疾病所致水腫 見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎等。

8.變態(tài)反應(yīng)性水腫 致敏原有致病微生物、異種血清、動植物毒素、某些食物及動物皮毛等。

9.藥物所致水腫 見于腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑和擴(kuò)血管藥物，特別是鈣拮抗劑等。

10.特發(fā)性水腫 可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加以及直立體位的反應(yīng)異常有關(guān)。

（二）局部性水腫 常見局部炎癥和過敏、肢體靜脈血栓形成、上下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病等。

五、【問題】簡述水腫的發(fā)生機(jī)制。

【解答】

維持組織液平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；④組織液膠體滲透壓。產(chǎn)生水腫的機(jī)制如下：

（一）毛細(xì)血管血流動力學(xué)改變

1.毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加。

2.血漿膠體滲透壓降低。

3.組織液膠體滲透壓增高。

4.組織間隙機(jī)械壓力降低。

5.毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)。

（二）鈉水潴留

1.腎小球?yàn)V過功能降低

（1）腎小球?yàn)V膜通透性降低。

（2）球-管平衡失調(diào)。

（3）腎小球?yàn)V過面積減少。

（4）腎小球有效濾過壓下降。

2.腎小管對鈉水的重吸收增加

（1）腎小球?yàn)V過分?jǐn)?shù)（filtration fraction，F(xiàn)F）增加。

（2）醛固酮分泌增加。

（3）抗利尿激素分泌增加。

（三）靜脈、淋巴回流障礙

多產(chǎn)生局部性水腫。

六、【問題】簡述水腫的臨床表現(xiàn)。

【解答】

（一）全身性水腫

1.心源性水腫 首先出現(xiàn)在身體低垂部位?；顒诱咦钤绯霈F(xiàn)踝內(nèi)側(cè)；臥床者腰骶部明顯。水腫為對稱性、凹陷性。常有頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液腹腔積液等右心衰竭的其他表現(xiàn)。

2.腎源性水腫 晨間眼瞼與顏面水腫，后為全身水腫。有尿常規(guī)改變、高血壓及腎功能損害的表現(xiàn)。

3.肝源性水腫 腹腔積液腹腔積液，也可出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延。門脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、腹腔積液繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹腔積液形成的主要機(jī)制。肝硬化為肝功能減退和門脈高壓兩方面表現(xiàn)。

4.營養(yǎng)不良性水腫 水腫發(fā)生前有體重減輕。從足部開始逐漸蔓延全身。

5.黏液性水腫 非凹陷性水腫，水腫皮膚增厚、粗糙、蒼白、溫度減低。

6.經(jīng)前期緊張綜合征 育齡婦女在月經(jīng)來潮前7～14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部水腫，可伴乳房脹痛、盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸減退。

7.藥物性水腫 據(jù)認(rèn)為引起水腫原因?yàn)殁c水潴留。

8.特發(fā)性水腫 周期性水腫，見身體下垂部位，體重晝夜變化很大，天氣炎熱或月經(jīng)前變化更為明顯。

（二）局部性水腫

液體局限性積聚于身體局部組織間隙。

七、【問題】簡述水腫診斷與鑒別診斷。

【解答】

通過詢問病史、測量體重與體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查，大部分水腫與其病因可確定診斷，少數(shù)不易想到的水腫病因需提高警惕，并做某些特殊試驗(yàn)或輔助檢查幫助確定診斷。

（―）幾種常見全身性水腫疾病的鑒別診斷（表1-1-7-1～表1-1-7-3）

（二）幾種少見的水腫疾病的診斷

1.特發(fā)性水腫 其特點(diǎn)為：

（1）幾乎都是女性，更年期及肥胖婦女更多。

（2）周期性：日重夜輕，月經(jīng)期重、非月經(jīng)期輕。

（3）病人口渴喜飲而尿量常＜500ml/d，還常有情緒不穩(wěn)定、頭痛、失眠或嗜睡及憂郁等精神神經(jīng)癥狀。

（4）可排除已知原因的水腫。

（5）體位性：水腫在立位重、臥位輕。

（6）診斷：立臥位水試驗(yàn)有幫助。方法：清晨空腹排尿后，于20分鐘內(nèi)飲水1000ml，然后每小時(shí)排尿1次，連續(xù)4次，測總尿量。第一天試驗(yàn)取平臥位，第二天取直立位。第二天尿量比第一天尿量少50%或以上為陽性，支持特發(fā)性水腫的診斷。

（7）治療：無特效方法。利尿劑與ACEI等藥也是暫效，久用則依賴乃至耐藥和癥狀加重。應(yīng)控制水鹽入量與體重，戒除煙酒，避免情緒波動。換穿緊身衣褲，換掉站立工作。輔以心理與藥物治療。

2.其他 深部血管阻塞病變、腫瘤等需通過CT或超聲檢查；內(nèi)分泌疾病需檢測激素。

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