內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第47期

2020-07-16 15:08 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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問(wèn)題索引：

一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制。

二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的病理。

三、【問(wèn)題】肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

四、【問(wèn)題】肝癌的實(shí)驗(yàn)室有哪些？

五、【問(wèn)題】肝癌的并發(fā)癥有哪些？

六、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的診斷。

七、【問(wèn)題】肝癌的治療有哪些？

具體解答：

一、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制。

【解答】

（一）病毒性肝炎在我國(guó)，肝癌患者中約90％有乙型肝炎病毒（HBV）感染的背景。HBV感染-慢性肝炎-肝硬化-肝癌是最主要的發(fā)病機(jī)制，西方國(guó)家以HCV感染常見(jiàn)。

（二）食物及飲水長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致酒精性肝病，在此基礎(chǔ)上的肝纖維化及肝硬化過(guò)程都可能引發(fā)肝癌。此外，HBV及HCV感染者經(jīng)常飲酒，將加速肝硬化的形成和發(fā)展，促進(jìn)肝癌的發(fā)生。長(zhǎng)期進(jìn)食霉變食物（糧食受黃曲霉毒素污染）或含亞硝胺食物、食物缺乏微量元素及飲用藻類(lèi)毒素污染的水等都與肝癌發(fā)生有密切關(guān)系。

（三）毒物與寄生蟲(chóng) 亞硝胺類(lèi)、偶氮芥類(lèi)、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)是可疑的致肝癌物質(zhì)。血吸蟲(chóng)及華支睪吸蟲(chóng)感染均易導(dǎo)致肝癌。

二、【問(wèn)題】簡(jiǎn)述肝癌的病理。

【解答】

（一）大體病理形態(tài)分型

1.塊狀型多見(jiàn)，呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊，直徑5～10cm，＞10cm者稱(chēng)巨塊型。

2.結(jié)節(jié)型呈大小和數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，＜5cm，與周?chē)谓M織的分界不如塊狀型清楚，常伴有肝硬化。單個(gè)癌結(jié)節(jié)＜3cm或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm者稱(chēng)為小肝癌。

3.彌漫型少見(jiàn)，呈米粒至黃豆大的癌結(jié)節(jié)彌漫地分布于整個(gè)肝臟，不易與肝硬化區(qū)分，患者常因肝功能衰竭而死亡。

（二）組織病理根據(jù)組織學(xué)類(lèi)型可將肝癌分為肝細(xì)胞肝癌、膽管細(xì)胞癌和混合型肝癌。

（三）轉(zhuǎn)移途徑

1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移易侵犯門(mén)靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。

2.肝外轉(zhuǎn)移 ①血行轉(zhuǎn)移:最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肺，其他部位有胸、腎上腺、腎及骨骼等，甚至可見(jiàn)肝靜脈中癌栓延至下腔靜脈及右心房；②淋巴轉(zhuǎn)移:常見(jiàn)肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁及鎖骨上淋巴結(jié).’③種植轉(zhuǎn)移:少見(jiàn)，從肝表面脫落的癌細(xì)胞可種植在腹膜、橫膈、盆腔等處，引起血性腹水、胸水。女性可有卵巢轉(zhuǎn)移。

三、【問(wèn)題】肝癌的臨床表現(xiàn)有哪些？

【解答】

（一）肝區(qū)疼痛

（二）肝大肝臟呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。

（三）黃疸一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。前者常因癌腫壓迫或侵犯膽管或肝門(mén)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大而壓迫膽管造成阻塞所致；后者可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤(rùn)或合并肝硬化、慢性肝炎引起。

（四）肝硬化征象在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病者有基礎(chǔ)疾病的臨床表現(xiàn)。

（五）全身性表現(xiàn) 呈進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。如轉(zhuǎn)移至肺、骨、腦、淋巴結(jié)、胸腔等處，可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀。

（六）伴癌綜合征伴癌綜合征系指肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組綜合征。主要表現(xiàn)為自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥；其他罕見(jiàn)的有高鈣血癥、高脂血癥、類(lèi)癌綜合征等。

四、【問(wèn)題】肝癌的實(shí)驗(yàn)室有哪些？

【解答】

（一）肝癌標(biāo)記物檢測(cè)

1.甲胎蛋白（AFP）是診斷肝細(xì)胞癌特異性的標(biāo)志物，在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP＞400ng/ml為診斷肝癌的條件之一。對(duì)AFP逐漸升高不降或＞200μg/L，持續(xù)8周，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及肝功能變化作綜合分析或動(dòng)態(tài)觀察。

2.其他肝癌標(biāo)志物有助于AFP陰性肝癌的診斷和鑒別診斷。

（二）影像學(xué)檢查

1.超聲

2.增強(qiáng)CT/MRⅠ CT平掃多為低密度占位，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死；增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期病灶的密度高于周?chē)谓M織，但隨即快速下降，低于周?chē)８谓M織，并持續(xù)數(shù)分鐘，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。

3.選擇性肝動(dòng)脈造影

（三）CT穿刺活體組織檢查 US或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺行組織學(xué)檢查是確診肝癌的最可靠方法。

五、【問(wèn)題】肝癌的并發(fā)癥有哪些？

【解答】

（一）肝性腦病通常是肝癌終末期的最嚴(yán)重并發(fā)癥。

（二）上消化道出血

1.因肝硬化或門(mén)靜脈、肝靜脈癌栓而發(fā)生門(mén)靜脈高壓，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血。

2.晚期肝癌患者可因胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血。大量出血可加重肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病。