問題索引：

一、【問題】急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥是什么？

二、【問題】急性胰腺炎的實驗室檢查是什么？

三、【問題】如何治療急性胰腺炎？

具體解答

一、【問題】急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥是什么？

（一）輕癥急性胰腺炎（MAP）：急性腹痛，常較劇烈，多位于中左上腹、甚至全腹，部分患者腹痛向背部放射。患者病初可伴有惡心、嘔吐，輕度發(fā)熱。常見體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌。

（二）重癥急性胰腺炎（SAP）：在上述癥狀基礎上，腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重，可陸續(xù)出現(xiàn)癥狀、體征及胰腺局部并發(fā)癥。

（三）中度重癥急性胰腺炎（MSAP）：臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，在常規(guī)治療基礎上，器官衰竭多在48小時內恢復，恢復期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。

（四）胰腺局部并發(fā)癥

1.胰瘺 急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天，即為胰瘺。胰內瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器間的瘺。胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表，為胰外瘺。

胰腺假性囊腫多在SAP病程4周左右出現(xiàn)，初期為液體積聚，無明顯囊壁，此后由肉芽或纖維組織構成的囊壁缺乏上皮，囊內無菌生長，含有胰酶。一般假性囊腫＜5cm時，6周內約50％可自行吸收。

2.胰腺膿腫 胰腺內、胰周積液或胰腺假性囊腫感染，發(fā)展為膿腫?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、腹痛、消瘦及營養(yǎng)不良癥狀。

3.左側門靜脈高壓 胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，破裂后可發(fā)生致命性大出血。

二、【問題】急性胰腺炎的實驗室檢查是什么？

（一）診斷急性胰腺炎的重要標志物

1.淀粉酶 急性胰腺炎時，血清淀粉酶于起病后2-12小時開始升高，48小時開始下降，持續(xù)3-5天。由于唾液腺也可產(chǎn)生淀粉酶，當患者無急腹癥而有血淀粉酶升高時，應考慮其來源于唾液腺。胰源性胸、腹水和胰腺假性囊腫中的淀粉酶常明顯升高。

2.脂肪酶 血清脂肪酶于起病后24-72小時開始升高，持續(xù)7-10天，其敏感性和特異性均略優(yōu)于血淀粉酶。

膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍等急腹癥時，上述兩種胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。此外，血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關聯(lián)，部分患者的兩種胰酶可不升高。

（二）了解胰腺等臟器形態(tài)改變

1.腹部超聲 是急性胰腺炎的常規(guī)初篩影像學檢查。

2.腹部CT 平掃有助于確定有無胰腺炎，胰周炎性改變及胸、腹腔積液；增強CT有助于確定胰腺壞死程度，一般應在起病1周左右進行。

三、【問題】如何治療急性胰腺炎？

急性胰腺炎治療的兩大任務：①尋找并去除病因；②控制炎癥。

（一）監(jiān)護。

（二）器官支持

1.液體復蘇 旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關，因此，如心功能容許，在最初的48小時靜脈補液量為200-250ml/h，或使尿量維持在＞0.5ml/（kg?h）。

2.呼吸功能支持 輕癥患者可予鼻導管、面罩給氧，力爭使動脈氧飽和度＞95％。當出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時，應給予正壓機械通氣，并根據(jù)尿量、血壓、動脈血PH等參數(shù)調整補液量，總液量宜＜2000ml，且適當使用利尿劑。

3.腸功能維護 導瀉及口服抗生素有助于減輕腸腔內細菌、毒素在腸屏障功能受損時的細菌移位及減輕腸道炎癥反應。胃腸減壓有助于減輕腹脹，當患者沒有胃內容物潴留時，可停止胃腸減壓。早期營養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障的修復。

4.連續(xù)性血液凈化 當患者出現(xiàn)急性腎功能不全時，連續(xù)性血液凈化通過選擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達到凈化血液目的。

（三）減少胰液分泌

1.禁食 食物是胰液分泌的天然刺激物，起病后短期禁食，降低胰液分泌，減輕自身消化。

2.抑制胃酸 胃液也可促進胰液分泌，適當抑制胃酸可減少胰液量，緩解胰管內高壓。

3.生長抑素及其類似物 急性胰腺炎時，循環(huán)中生長抑素水平顯著降低，可予外源性補充生長抑素250-500Mg/h，或生長抑素類似物奧曲肽25-50ug/h，持續(xù)靜脈滴注。

（四）鎮(zhèn)痛 多數(shù)患者在靜脈滴注生長抑素或奧曲肽后，腹痛可得到明顯緩解。對嚴重腹痛者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50-lOOmg。由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加重腸麻痹，故均不宜使用。

（五）急診內鏡或外科手術治療去除病因 對膽總管結石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥等膽源性急性胰腺炎應盡早行治療性ERCP。

（六）預防和抗感染 急性胰腺炎本是化學性炎癥，但在病程中極易感染，其感染源多來自腸道。預防胰腺感染可采?。孩賹a清潔腸道，可減少腸腔內細菌過生長，促進腸蠕動，有助于維護腸黏膜屏障?？山o予33％硫酸鎂每次30-50ml/次或芒硝。②盡早恢復腸內營養(yǎng)，有助于受損的腸黏膜修復，減少細菌移位。

胰腺感染后，應選擇針對革蘭陰性菌和厭氧菌的、能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類或頭孢類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝唑。嚴重敗血癥或上述抗生素無效時應使用亞胺培南等。

（七）營養(yǎng)支持 對于MAP患者，在短期禁食期間可通過靜脈補液提供能量即可。SAP時，在腸蠕動尚未恢復前，應先予腸外營養(yǎng)。根據(jù)血電解質水平補充鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，注意補充水溶性和脂溶性維生素，采用全營養(yǎng)混合液方式輸入。

（八）擇期內鏡、腹腔鏡或手術去除病因 膽總管結石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結石、慢性胰腺炎、壺腹周圍癌，胰腺癌等多在急性胰腺炎恢復后擇期手術，盡可能選用微創(chuàng)方式。

（九）胰腺局部并發(fā)癥

1.胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染 通常發(fā)生在急性胰腺炎發(fā)作2周后，少部分患者可在發(fā)病后1周即出現(xiàn)明顯的感染表現(xiàn)。繼發(fā)感染的臨床表現(xiàn)有：①體溫＞38.5°C，白細胞＞1.6×10⁹/L。②腹膜炎體征明顯，腹膜刺激征范圍超過腹部兩個象限。③高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時，可在CT引導下行胰腺或胰周穿刺，抽取物涂片查細菌或培養(yǎng)，若為陽性則有診斷價值。

在充分抗生素治療后，若膿腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，應施行壞死組織清除和引流手術。

2.腹腔間隔室綜合征 即急性胰腺炎導致腹部嚴重膨隆，腹壁高度緊張，伴有心、肺、腎功能不全。

3.胰腺假性囊腫 ＜4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。＞6cm者或多發(fā)囊腫則自行吸收的機會較小，在觀察6-8周后，若無縮小和吸收的趨勢，需要引流。

心血管內科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第44期（word版下載）

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