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內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2020年第33期

一、【問題】社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義和診斷是什么?

二、【問題】社區(qū)獲得性肺炎(CAP)按嚴(yán)重程度是如何分級(jí)的?

三、【問題】社區(qū)獲得性肺炎(CAP)有哪些治療方法?

四、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的診斷和治療方式是什么?

具體解答:

一、【問題】社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義和診斷是什么?

【解答】

在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。診斷依據(jù):①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重并出現(xiàn)膿性痰,伴或不伴胸痛;②發(fā)熱;③肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音;④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移;⑤胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng),除外非感染性疾病可作出診斷。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒等。

二、【問題】社區(qū)獲得性肺炎(CAP)按嚴(yán)重程度是如何分級(jí)的?

【解答】

①肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)(PSI),根據(jù)患者的性別、年齡和是否居住于養(yǎng)老院、有無合并疾病、體檢的異常發(fā)現(xiàn)以及輔助檢查等,共20項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),較復(fù)雜。②CURB-65,C(意識(shí)狀態(tài))、U(尿素)≥7mmol/L、R(呼吸頻率)≥30次/分、B(血壓)收縮壓≤90mmHg和(或)舒張壓≤60mmHg、年齡≥65歲。每項(xiàng)1分,0~1分為低死亡危險(xiǎn)人群,≥3分為重癥肺炎。輕癥肺炎(0~1分)可于門診治療,重癥肺炎最好在監(jiān)護(hù)室治療,其余患者建議住院治療。住院患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的病原檢查。

三、【問題】社區(qū)獲得性肺炎(CAP)有哪些治療方法?

【解答】

抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),包括經(jīng)驗(yàn)性治療和抗病原體治療。

(1)青壯年和無基礎(chǔ)疾病的CAP患者,常用青霉素類、第一代頭孢菌素等。

(2)老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP,常用呼吸氟喹諾酮類藥物,第二、三代頭孢菌素,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或厄他培南,可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

(3)重癥肺炎首先應(yīng)選擇廣譜的強(qiáng)力抗生素,并應(yīng)足量、聯(lián)合用藥。

四、【問題】醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的診斷和治療方式是什么?

【解答】

醫(yī)院獲得性肺炎也稱作醫(yī)院內(nèi)肺炎,指患者入院時(shí)不存在,也不處于潛伏期,而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(HCAP)。

診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤影加上下列三個(gè)臨床癥候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎:①發(fā)熱超過38°C;②血白細(xì)胞增多或減少;③膿性氣道分泌物。無感染高危因素的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等;有感染高危因素的常見病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。

治療:(1)早發(fā)(入院<5天)或沒有耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素,采用窄譜抗生素治療。(2)晚發(fā)(入院>5天)或有耐藥菌病原感染的危險(xiǎn)因素,宜采用涵蓋耐多藥病原的廣譜抗生素治療。

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