內(nèi)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第46期

問題索引：

一、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)癥的診斷與鑒別診斷？

二、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療方法及其適應(yīng)證？

三、【問題】甲狀腺眼病的治療？

四、【問題】甲亢合并周期性麻痹的治療？

五、【問題】甲狀腺危象的防治？

具體解答：

（二）鑒別診斷

1.甲狀腺毒癥原因的鑒別 主要是甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎等）的鑒別。兩者均有高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高，而病史、甲狀腺體征和131I攝取率是主要的鑒別手段（詳見本章第三節(jié)）。

2.甲亢的原因鑒別 伴浸潤性眼征、TRAb和（或）TSAb陽性、脛前黏液性水腫等均支持GD的診斷。與多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超：GD的放射性核素掃描可見核素均質(zhì)性地分布增強(qiáng)；多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫者可見核素分布不均，增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶狀分布；甲狀腺自主性功能性腺瘤則僅在腫瘤區(qū)有核素濃聚，其他區(qū)域的核素分布稀疏。甲狀腺B超可以發(fā)現(xiàn)腫瘤。

3.神經(jīng)癥 有心悸、出汗、怕熱、粗大肌肉震顫等表現(xiàn)，甲狀腺功能正常，無突眼。

4.嗜鉻細(xì)胞瘤 有高代謝癥狀，甲狀腺功能正常，甲狀腺不腫大。以血壓增高及其伴隨癥狀更突出，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物增高，腎上腺影像學(xué)檢查可明確診斷。

二、【問題】甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療方法及其適應(yīng)證？

【解答】治療方法及其適應(yīng)證

（一）抗甲狀腺藥物 甲亢的基礎(chǔ)治療。不產(chǎn)生永久性甲低。硫脲類有甲硫氧嘧啶（MTU）及丙硫氧嘧啶（PTU）。咪唑類有甲巰咪唑（MMI）及卡比馬唑（CMZ）。兩藥比較：MMI半衰期長，血漿半衰期為4～6個(gè)小時(shí)，可以每天單次使用；PTU血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨(dú)特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，但是必須保證6～8小時(shí)給藥一次。

1.作用機(jī)制

（1）抑制甲狀腺過氧化物酶，抑制酪氨酸碘化，阻斷甲狀腺激素合成。

（2）免疫抑制作用，使TSAb降低。

（3）PTU可抑制5'脫碘酶，使T4轉(zhuǎn)變T3減少。

2.適應(yīng)證 輕、中度病情；甲狀腺輕、中度腫大；妊娠、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)；手術(shù)前和131I治療前；術(shù)后復(fù)發(fā)及不適宜放射性碘治療者。

3.劑量與療程 ①初治期：MMI10～20mg，每天1次口服；PTU每次50～150mg，每日2～3次口服。每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。②減量期：當(dāng)血清甲狀腺激素達(dá)到正常后減量。每2～4周減量一次，MMI每次減量5～10mg/d，PTU每次減量50～100mg/d，3～4個(gè)月減至維持量。③維持期：MMI 5～10mg/d，PTU 50～100mg/d，維持治療1～1.5年，每2個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素。

停藥指征：①甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺腫縮小、局部雜音消失。②所需抗甲狀腺藥物維持劑量很小。③TSAb轉(zhuǎn)陰。

4.藥物副作用

（1）粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率0.1 %～0.5%。多發(fā)生于用藥2～3個(gè)月以內(nèi)，也可見于量過程中。停藥指征：外周血白細(xì)胞低于3X109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5X109/L。

（2）肝臟損害：藥物中毒性肝炎、肝壞死；膽汁淤積性黃疸等，嚴(yán)重時(shí)需停藥。

（3）嚴(yán)重皮疹、血管炎等也應(yīng)停藥。

（二）131I治療 131I治療機(jī)制是甲狀腺攝取131I后釋放出β射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。

1.適應(yīng)證 ①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；②ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲亢合并心臟病；⑤甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥甲亢合并肝腎等臟器功能損害；⑦拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；⑧浸潤性突眼。

2.禁忌證 妊娠和哺乳期女性。

3.并發(fā)癥 ①甲狀腺功能減退；②放射性甲狀腺炎；③誘發(fā)甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的嚴(yán)重甲亢患者；④加重活動(dòng)性GO。

（二）手術(shù)治療

1.適應(yīng)證 ①中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者；②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；③胸骨后甲狀腺腫；④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑惡變；⑤ATD治療無效或者過敏的妊娠患者，手術(shù)在妊娠T2期施行。

2.禁忌證 ①伴嚴(yán)重Graves眼??；②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。

三、【問題】甲狀腺眼病的治療？

【解答】甲狀腺眼病的治療

1.一般治療 戒煙、高枕、眼罩、墨鏡、局部眼藥等。

2.活動(dòng)性GO 靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥。常用的方法是甲潑尼龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次?；驖娔崴?0～80mg/d，分1次口服，持續(xù)2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg/d。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3～12個(gè)月。

3.球后外照射 與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合可以增加療效。

4.球后或垂體放射治療、眶減壓術(shù) 以上措施無效時(shí)可使用。

四、【問題】甲亢合并周期性麻痹的治療？

【解答】甲亢合并周期性癱瘓的治療 根治性治療甲亢。依據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀輕重采用口服或靜脈補(bǔ)鉀，避免誘因。

五、【問題】甲狀腺危象的防治？

【解答】甲狀腺危象的防治

1.對(duì)因治療。

2.抑制甲狀腺激素合成 首選PTU500～1000mg,以后給予250mg每6小時(shí)口服。

3.抑制甲狀腺激素釋放 服PTU1小時(shí)后加用復(fù)方碘口服溶液5滴、6小時(shí)一次。

4.鹽酸普萘洛爾60～80mg/d。每4小時(shí)一次。

5.氫化可的松300mg首次靜滴，以后每次100mg，8小時(shí)一次。

6.治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換。

7.降溫、對(duì)癥治療 高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。

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